Выделяют так называемую функциональную протеинурию. Механизмы развития и клиническое значение большинства её вариантов не известны. ■ Ортостатическая протеинурия возникает при длительном стоянии или ходьбе («proteinuria en marche») с быстрым исчезновением в горизонтальном положении. При этом величина экскреции белков с мочой не превышает 1 г/сут. Ортостатическая протеинурия является клубочковой и неселективной и, по данным длительных проспективных исследований, всегда доброкачественна. При изолированном её характере отсутствуют другие признаки поражения почек (изменения в мочевом осадке, повышение АД). Чаще наблюдается в юношеском возрасте (13-20 лет), у половины людей исчезает через 5—10 лет от момента возникновения. Характерно отсутствие белка в анализах мочи, взятых сразу после пребывания больного в горизонтальном положении (в том числе утром до подъёма с постели).
■ Протеинурия напряжения, обнаруживаемая после интенсивных физических нагрузок не менее чем у 20% здоровых лиц, в том числе у спортсменов, по-видимому, также доброкачественна. По механизму возникновения её считают канальцевой, обусловленной перераспределением внутрипочечного кровотока и относительной ишемией проксимальных канальцев.
■ При лихорадке с температурой тела 39—41 °С, особенно у детей и лиц пожилого и старческого возраста, обнаруживают так называемую лихорадочную протеинурию. Она является клубочковой, механизмы её развития не известны. Возникновение протеинурии у больного с лихорадкой иногда указывает на присоединение поражения почек; в пользу этого свидетельствуют одновременно возникающие изменения мочевого осадка (лейкоцитурия, гематурия), большие, особенно нефротичес-кие величины экскреции белков с мочой, а также артериальная гипер-тензия.
Протеинурия, превышающая 3 г/сут, — ключевой признак НС.

Экскреция белков с мочой достигает значительных величин (более 3 г/сут) при хроническом и, реже, остром ГН, ГН при системных заболеваниях (СКВ, пурпура Шёнлейна-Геноха), поражении почек при подостром инфекционном эндокардите и парапротеинемиях (множественная миелома, смешанная криоглобулинемия), тромбозе почечных вен, а также при ДН.
Умеренную, в том числе «следовую» (менее 1 г/сут) протеинурию обнаруживают не только у больных хроническим ГН, брайтовым или в рамках системных заболеваний, но и при сосудистых нефропатиях, в том числе поражении почек при эссенциальной артериальной гипертензии, узелковом полиартериите и атеросклеротическом стенозе почечных артерий (ИБП).
Важны сопутствующие протеинурии изменения мочевого осадка и функции почек. При большинстве хронических нефропатий протеинурия, как правило, сочетается с эритроцитурией. Изолированный характер протеинурии, нередко нефротической, свойствен тромбозу почечных вен и, особенно, амилоидозу почек. Сохранение значительной экскреции белков с мочой при стойком или быстро нарастающем ухудшении функции почек характерно для амилоидоза почек, а также для ДН.
Наличие микроальбуминурии у больных СД 1-го и 2-го типов с эссенциальной артериальной гипертензией достоверно указывает на развитие поражения почек.

Возможна успешная трансплантация почки больным ГУС/ТТП. Однако у этих пациентов высок риск рецидива ТМА в трансплантате, который ещё более увеличивается при применении циклоспорина А. В связи с этим целесообразно избегать назначения сандиммуна пациентам с ГУС/ТТП.
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Риск развития типичного ГУС после перенесённой Е. Со//-инфекции многократно возрастает при использовании противодиарейных ЛС и антибактериальных Л С, кровавом поносе, лихорадке, рвоте и высоком лейкоцитозе, особенно у маленьких детей (до 2 лет) и стариков.
Постдиарейный ГУС имеет благоприятный прогноз: в 90% случаев наступает полное выздоровление. Смертность во время острого эпизода составляет 3-5% (резкое снижение смертности, составлявшей в 60-х годах прошлого века 50%, произошло в результате значительного прогресса в лечении ОПН, анемии, артериальной гипертензии, электролитных нарушений, достигнутого за последние 40 лет). Почти у 5% больных, переживших острую стадию болезни, развиваются ХПН или тяжёлые экстраренальные проявления, а у 40% длительно сохраняется снижение СКФ.
Анурия продолжительностью более 10 дней, необходимость ГД во время острой стадии болезни, протеинурия, сохраняющаяся в течение года после купирования острого эпизода, ассоциированы с риском развития ХПН в будущем. Морфологическими факторами риска неблагоприятного прогноза в отношении функции почек являются очаговый кортикальный некроз, поражение более 50% клубочков и артериолярный тип поражения.
Выделяют 2 варианта течения атипичного ГУС. Первый характеризуется выраженной желудочно-кишечной продромой, анурической ОПН и злокачественной артериальной гипертензией. В острый период отмечают высокую смертность в результате тяжёлого поражения ЖКТ и ЦНС. Восстановление функции почек возможно менее чем у 50% больных. Для второго варианта характерны прогрессирующее ухудшение функции почек и неврологическая симптоматика, напоминающая ТТП. Эта форма может быть наследственной, обычно рецидивирует, неуклонно приводя к ХПН или смерти.
Острая ТТП в начале 60-х годов была практически фатальным заболеванием со смертностью 90%. Однако в настоящее время благодаря ранней диагностике, разработке новых терапевтических подходов (лечение свежезамороженной плазмой), современным методам интенсивной терапии смертность снизилась до 15-30%.
Рецидивирующие эпизоды ТТЛ повторяются с интервалами в 4нед и более после полного выздоровления. Их необходимо отличать от продолжения острого эпизода после слишком быстрого прекращения введения свежезамороженной плазмы, что вызывает новую волну тромбоцитопении и гемолиза. В настоящее время частота рецидивов увеличилась до 30%, что связывают со снижением смертности во время первого острого эпизода в результате улучшения лечения. Рецидивы возможны через несколько месяцев или даже лет от начала болезни. Хотя обострение отвечает на лечение, как и первый эпизод, долговременный прогноз при рецидивирующей форме ТТП, как правило, неблагоприятный.
При острой ТТП своевременное лечение свежезамороженной плазмой позволяет избежать развития терминальной почечной недостаточности в будущем.

При естественном течении в отсутствие терапии ANCA-ассоциированные васкулиты имеют неблагоприятный прогноз: до внедрения в клиническую практику иммуносупрессивных ЛС в первый год болезни умирали 80% больных гранулематозом Вегенера. В начале 70-х годов XX века, до широкого использования цитостатических ЛС, 5-летняя выживаемость составляла 38%. При использовании иммуносупрессивной терапии прогноз гранулематоза Вегенера изменился: применение агрессивных терапевтических режимов позволяет добиться эффекта у 90% больных, из них у 70% отмечают полную ремиссию с восстановлением функции почек или её стабилизацией, исчезновением гематурии и экстраренальных признаков болезни.
Поскольку прогноз при гранулематозе Вегенера зависит от срока начала лечения, основной принцип терапии состоит в её раннем начале, даже если отсутствуют данные морфологического и серологического исследований.
Лечение ANCA-ассоциированных васкулитов с поражением почек имеет 3 фазы: индукцию ремиссии, поддерживающую терапию и лечение обострений. Лучшие результаты получены при лечении циклофосфамидом в сочетании с глюкокортикоидами.
■ Индукция ремиссии.
□ Для индукции ремиссии применяют пульс-терапию метилпреднизо-лоном в дозе 500—1000 мг внутривенно в течение 3 сут с последующим назначением преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки на срок не менее 1 мес. Затем дозу преднизолона постепенно снижают до поддерживающей: к 6 мес лечения — 10 мг/сут.
□ Циклофосфан назначают в виде пульс-терапии по 800—1000 мг внутривенно 1 раз в месяц ежемесячно или внутрь в дозе 2—3 мг/кг массы тела в сутки (150-200 мг/сут) в течение 4—6 мес.
□ На начальном этапе лечения оправдано одномоментное проведение «пульс»-терапии метилпреднизолоном и циклофосфаном. Дозы ЛС зависят от тяжести состояния больного, выраженности почечной недостаточности: метилпреднизолон назначают в дозе не более 500 мг внутривенно в течение 3 сут, циклофосфан — по 400—600 мг внутривенно однократно у больных с тяжёлой АГ, электролитными нарушениями, со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин, у пациентов, склонных к развитию инфекций и цитопении. Интервалы между проведением сеансов пульс-терапии в подобных ситуациях следует уменьшить до 2-3 нед.
■ Поддерживающая терапия.
□ Если через 6 мес лечения достигнута ремиссия заболевания, дозу циклофосфана уменьшают до поддерживающей (100 мг/сут), которую пациент принимает ещё не менее 1 года. Альтернативным вариантом поддерживающей терапии служит замена циклофосфана на азатиоприн в дозе 2 мг/кг массы тела в сутки.
□ Оптимальная продолжительность лечения цитостатиками не определена. В большинстве случаев терапию можно ограничить 12 мес и, если достигнута клинико-лабораторная ремиссия, следует отменить Л С, после чего больной должен оставаться под наблюдением специалиста. Однако при таком режиме лечения продолжительность ремиссии, как правило, невелика. Поэтому по достижении ремиссии лечение цитостатиками рекомендуют продолжить ещё в течение 12—24 мес, что существенно уменьшает риск развития обострений. Оба режима введения циклофосфана (в виде пульс-терапии и приёма внутрь) одинаково эффективны для подавления активности васкули-та в начале лечения. Однако частота обострений выше, а продолжительность ремиссий меньше у пациентов, получивших лечение сверхвысокими дозами ЛС внутривенно, в связи с чем после проведения нескольких сеансов пульс-терапии целесообразно перейти на приём циклофосфана внутрь.
□ Роль плазмафереза в лечении «малоиммунных» ANCA-ассоцииро-ванных васкулитов неясна. Полагают, что при гранулематозе Вегене-ра плазмаферез показан в случаях быстрого развития почечной недостаточности (концентрация креатинина в крови более 500 мкмоль/л) и наличия в биоптате почки потенциально обратимых изменений. Рекомендовано проведение 7—10 сеансов плазмафереза с заменой 4 л плазмы в течение 2 нед. Отсутствие положительного эффекта в эти сроки делает дальнейшее применение метода нецелесообразным. ■ Лечение обострений. Несмотря на полноценное лечение в начале заболевания, у 40% больных развиваются обострения в среднем через 18 мес после прекращения терапии. Обычно при этом отмечают те же поражения, что и в начале болезни, но возможно и вовлечение новых органов. Обострение ГН проявляется микрогематурией и ухудшением функции почек. Не рекомендуется считать колебания протеинурии надёжным признаком обострения, поскольку умеренная протеинурия возможна при развитии гломерулосклероза. Лечение обострений требует того же терапевтического подхода, который применяют в начале болезни. Для мониторинга активности гранулематоза Вегенера и своевременного начала лечения обострений предлагают проводить исследование титра ANCA в динамике. По данным разных авторов, рост титра ANCA отмечают при обострении заболевания у 25-77% пациентов, однако титры ANCA не следует использовать в качестве решающего фактора для определения показаний к возобновлению иммунодепрессивной терапии или её отмене, поскольку у ряда больных обострение не сопровождается ростом титров ANCA, а персистирование высоких титров отмечено у лиц с чёткой клинической ремиссией.

Лечебная тактика при волчаночном нефрите зависит от активности болезни, клинического и морфологического варианта нефрита. Проведение биопсии почки необходимо для определения характеристики морфологических изменений с целью выбора адекватной терапии, а также для оценки прогноза заболевания. Проводимая терапия должна соответствовать активности болезни: чем выше активность и тяжелее клинические и морфологические признаки заболевания, тем раньше следует назначать активную терапию. Значительные успехи в лечении волчаночного нефрита достигнуты за последние 20 лет благодаря разработке комплексных терапевтических схем, включающих в себя в основном две группы ЛС.
■ Глюкокортикоиды.
□ Внутривенное введение «ударных» доз метилпреднизолона или пред-низолона (пульс-терапия глюкокортикоидами) способствует более быстрому достижению эффекта у больных с высокой активностью болезни и позволяет уменьшить длительность перорального применения в высоких дозах, что снижает риск развития побочных реакций. При наличии НС, быстром ухудшении функций почек или тем более при их сочетании оправдано проведение пульс-терапии в начале заболевания.
□ После пульс-терапии для достижения стойкого эффекта необходимо продолжать приём глюкокортикоидов внутрь в дозе 0,5—1,0 мг/кг. Вместе с тем длительное применение глюкокортикоидов приводит к развитию тяжёлых, иногда угрожающих жизни осложнений.
□ Сопутствующую тяжёлую АГ не относят к противопоказаниям к назначению глюкокортикоидов, поскольку она в большинстве случаев служит отражением активности процесса и исчезает при ремиссии заболевания.
■ Цитостатики — вторая группа ЛС, применение которых патогенетически обосновано при волчаночном нефрите. В основном назначают алкилирующие агенты (циклофосфамид, реже хлорбутин) и антиметаболиты (азатиоприн). В последнее время всё шире применяют микофе-нолата мофетил.
□ Среди цитостатиков преимущество отдают циклофосфамиду, который назначают перорально или внутривенно (пульс-терапия). Терапия циклофосфамидом показана при активных формах волчаночного нефрита, особенно при быстропрогрессирующем волчаночном нефрите с морфологическими признаками IV класса.
□ Азатиоприн обычно используют при медленно прогрессирующих формах и для поддерживающей терапии.
□ Микофенолата мофетил — селективный цитостатик с клиническим эффектом, схожим с азатиоприном; ЛС назначают при активном волчаночном нефрите в качестве альтернативы азатиоприну и циклофосфамиду.
□ Циклоспорин А по клиническому эффекту превосходит глюкорти-коиды, благодаря способности подавлять продукцию интерлейки-на-2, блокируя Т-хелперы, тем не менее его эффект на синтез AT к нативной ДНК минимален. Данное обстоятельство, а также не-фротоксичность ограничивают успешность его применения при острой волчанке. Циклоспорин А можно использовать при медленно прогрессирующих формах волчаночного нефрита, протекающих без тяжёлой артериальной гипертензии и выраженного склероза почечной ткани, а также в качестве поддерживающей терапии как ЛС, позволяющее снизить дозу глюкокортикоидов, и для уменьшения протеинурии у больных с тяжёлым НС.
■ Теоретической основой внутривенного назначения у-глобулина считают изменение структуры антиидиотипа антиидиотипическими AT. Эти препараты используют только в случаях, резистентных к обычной им-муносупрессивной терапии. Однако после улучшения часто развиваются рецидивы, и у больных с НС отмечают транзиторное ухудшение почечной функции, в некоторых случаях в результате осмотического действия глюкозы.
Иногда в комплексном лечении тяжёлых форм волчаночного нефрита используют антикоагулянты. Аминохинолиновые препараты для подавления активности волчаночного нефрита неэффективны, и их назначают лишь при периферических формах СКВ. НПВС, сохраняющие свою актуальность при экстраренальных проявлениях болезни, при волчаночном нефрите не используются из-за того, что эти ЛС могут привести к снижению клубочковой фильтрации. Среди экстракорпоральных методов лечения актуальным остаётся плазмаферез.
Современное лечение волчаночного нефрита (как в дебюте, так и при обострении) складывается из периода интенсивной иммуносупрессивной терапии (индукционная терапия) и следующего за ней периода длительной и менее интенсивной поддерживающей терапии. Задачи индукционной терапии — затормозить развитие повреждения, восстановить функции почек и индуцировать ремиссию волчаночного нефрита, контролируя иммунологическую активность процесса. Для закрепления ремиссии и предупреждения обострений назначают поддерживающую терапию ЛС или режимами лечения с меньшим риском осложнений.
Индукционная терапия активных форм волчаночного нефрита заключается в назначении комбинированной пульс-терапии глюкокортикоидами и циклофосфамидом, а поддерживающая терапия может быть либо продолжением пульс-терапии циклофосфамидом в меньших дозах и с большими интервалами, либо заменой последнего азатиоприном или микофенолата мофетилом. Критериями ответа на индукционную терапию при пролифе-ративных формах волчаночного нефрита служат уменьшение гематурии, лейкоцитурии и количества клеточных цилиндров в осадке мочи, снижение или, по крайней мере, стабилизация концентрации креатинина в крови (при этом у пациентов с необратимыми морфологическими изменениями в ткани почек нормализации содержания креатинина в крови может и не произойти), а также уменьшение протеинурии. Однако максимальное снижение экскреции белка происходит через существенно больший промежуток времени, чем уменьшение «активности» мочевого осадка и даже улучшение функции почек. Ремиссию волчаночного нефрита определяют как «неактивный» мочевой осадок; концентрацию креатинина в крови — не более 1,4 мг/дл и суточную протеинурию — не более 330 мг.
Кроме иммуносупрессивной при волчаночном нефрите показана также ренопротективная терапия, направленная на уменьшение риска неиммунного прогрессирования нефрита, обусловленного внутриклубочковой ги-пертензией в сохранных клубочках.
■ С этой целью назначают ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, обладающие, помимо антигипертензивного, антипро-теинуричесим действием.
■ Другим методом ренопротекции служит контроль гиперлипидемии (развитие которой связано с наличием НС и/или антифосфолипидны-ми AT), для чего назначают гиполипидемические препараты.
При активных формах волчаночного нефрита показано безотлагательное начало иммуносупрессивной терапии.
■ Для терапии быстропрогрессирующего волчаночного нефрита, прогноз которого неблагоприятный и зависит от своевременного проведения максимально активной терапии, препаратом выбора считают цикло-фосфамид в виде пульс-терапии.
□ Л С вводят в дозе 15-20 мг/кг массы тела с поправкой на концентрацию креатинина в крови и СКФ (при содержании креатинина в крови 350 мкмоль/л и более и СКФ 50 мл/мин и менее дозу следует снизить в 2 раза) с интервалом 3-4 нед в сочетании с терапией глюкокортикоидами. Пульс-терапию циклофосфамидом необходимо проводить непрерывно на протяжении не менее 6 мес (один сеанс пульс-терапии в месяц), а в дальнейшем — в зависимости от динамики клинико-лабораторных показателей: при полном восстановлении функции почек и минимальных проявлениях мочевого синдрома (отсутствие гематурии) можно уменьшить дозу циклофосфамида и увеличить интервалы между сеансами пульс-терапии (через 2, затем через 3 мес) с последующей полной отменой Л С.
□ Первый сеанс пульс-терапии циклофосфамидом желательно сочетать с пульс-терапией метилпреднизолоном (по 1 г в течение 3 сут), одновременно с назначением преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки. Можно повторять пульсы метилпреднизолона в ситуациях, когда возникает необходимость быстро снизить дозу назначаемых внутрь глюкокортикоидов (в связи с осложнениями), а активность процесса остаётся высокой. После внутривенного введения метилпреднизолона дозу перорального преднизолона можно значительно снизить. Продолжать приём преднизолона внутрь в суточной дозе 1 мг/кг массы тела в сутки следует в течение 6—8 нед с постепенным её снижением к 6 мес до 20-30 мг/сут и в последующие 6 мес до поддерживающей дозы 5-10 мг/сут, которую следует принимать в течение 2-3 лет, а иногда 5 лет и пожизненно. Обычно при такой терапии быстропрогрессирующего волчаночного нефрита клинико-лабораторной ремиссии достигают через 1,5-2 года.
□ При быстром прогрессировании почечной недостаточности возможно проведение плазмафереза (3 раза в неделю в течение 1-3 нед или 1 раз в 2-3 нед, всего 6-8 процедур), желательно с заменой удалённой плазмы адекватным объёмом свежезамороженной плазмы из расчета 15-20 мг/кг массы тела. Плазмаферез используют для удаления циркулирующих иммунореактантов, но единого мнения о целесообразности его применения при волчаночном нефрите нет.
□ В случае необходимости иммуносупрессивную терапию целесообразно проводить на фоне сеансов гемодиализа. При выявлении клинических и лабораторных признаков синдрома ДВС показаны инфузии свежезамороженной плазмы (или плазмаферез) в сочетании с назначением антикоагулянтов (гепарин*), антиагрегантов, ингибиторов протеолиза, препаратов реологического действия. Необходимо корригировать АГ с обязательным применением ингибиторов АПФ.
■ При медленно прогрессирующем варианте волчаночного нефрита с нефротическим или активным мочевым синдромом возможен любой морфологический вариант болезни.
□ Подходы к лечению при диффузном или очаговом волчаночным нефрите и мезангиокапиллярном ГН должны быть почти такими же активными, как и при быстропрогрессирующем волчаночном нефрите, поскольку при неадекватной терапии болезнь может прогрессировать с развитием почечной недостаточности.
□ При других морфологических вариантах (мембранозном и мезангио-пролиферативном) режим иммуносупрессии может быть более мягким: сочетанная пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфа-мидом в начале лечения с последующим назначением преднизолона в дозе 0,5 мг/кг массы тела в сутки, в сочетании с пульс-терапией циклофосфамидом или преднизолон в дозе 50—60 мг/сут + цикло-фосфамид в дозе 100—150 мг/сут внутрь в течение 2-3 мес. Затем суточные дозы преднизолона снижают до 20-30 мг, а циклофосфа-мида до 100—50 мг (или заменяют его азатиоприном в той же дозе) и продолжают лечение до достижения ремиссии.
□ При отсутствии морфологического подтверждения волчаночного нефрита показаниями к активной терапии служат НС, выраженная эрит-роцитурия, АГ, признаки нарушения функции почек. При изолированной протеинурии с незначительной эритроцитурией возможно менее активное лечение (монотерапия преднизолоном в дозе 50—60 мг/сут), однако при устойчивом к лечению мочевом синдроме (сохраняющемся более 8 нед) к терапии следует добавить цитостатические ЛС.
Снижение дозы кортикостероидов и цитостатиков следует проводить очень медленно (значительно медленнее, чем при брайтовом нефрите). После достижения ремиссии в любом случае необходима длительная поддерживающая терапия. Показанием к отмене иммуносупрессивной терапии, независимо от клинической и морфологической формы болезни, служит отсутствие признаков активности нефрита (протеинурия не более 0,5 г/сут без эритроцитурии) и серологических признаков активности болезни в течение не менее 2 лет.

При развёрнутой клинической картине СКВ диагностика волчаночного нефрита практически не представляет трудности. Диагноз устанавливают при наличии любых 4 и более из 11 диагностических критериев Американского общества ревматологов (1997).
■ Эритема лица («бабочка»).
■ Дискоидная сыпь.
■ Фоточувствительность.
■ Хейлит, язвы полости рта.
■ Неэрозивный артрит.
■ Серозит (плеврит, перикардит).
■ Поражение почек (протеинурия более 0,5 г/сут и/или гематурия).
■ Неврологические расстройства (судороги или психозы).
■ Гематологические нарушения (гемолитическая анемия, лейкопения и/или лимфопения, тромбоцитопения).
■ Повышение титра AT к ДНК, наличие AT к Sm-Ar, антифосфолипид-ных AT (включая IgG и IgM AT к кардиолипину или волчаночный антикоагулянт).
■ Положительный тест на антинуклеарный фактор. Дифференциальную диагностику при волчаночном нефрите следует
проводить с другими системными заболеваниями, протекающими с поражением почек: узелковым полиартериитом, пурпурой Шёнлейна-Те-ноха, лекарственной болезнью, аутоиммунным гепатитом, ревматоидным артритом, миеломной болезнью, инфекциями (подострый инфекционный эндокардит, туберкулёз). При стёртых системных проявлениях необходимо дифференцировать волчаночный нефрит от хронического ГН. В этих случаях неоценимую помощь может оказать биопсия почки, поскольку при гистологическом исследовании полученного материала могут быть выявлены специфические морфологические признаки люпус-нефрита.
■ Узелковый полиартериит, в отличие от СКВ, развивается преимущественно у мужчин в возрасте 30-50 лет и протекает с периферическими асимметричными полиневритами, абдоминалгиями, коронариитом, лейкоцитозом. Поражение почек при узелковом полиартериите проявляется васкулитом почечных сосудов с развитием стойкой, часто ЗАГ при умеренно выраженном мочевом синдроме (протеинурия, часто в сочетании с микрогематурией). НС формируется крайне редко.
■ Поражение почек при пурпуре Шёнлейна-Геноха (геморрагический васкулит) часто сочетается с поражением крупных суставов, кожи (характерны рецидивирующие симметричные геморрагические высыпания на голенях, ягодицах, локтях), болевым абдоминальным синдромом. Заболевают чаще дети и подростки, нередко после респираторной инфекции. Нефрит, как правило, протекает с необычной для СКВ макрогематурией и высоким уровнем IgA в крови.
■ Близкая к волчаночному нефриту клиническая картина может возникать при ревматоидном артрите с поражением почек, особенно при наличии других системных проявлений (лимфаденопатия, анемия, поражение лёгких). Однако ревматоидному артриту свойственны длительное течение болезни с развитием стойких деформаций суставов, выраженные рентгенологические изменения (эрозивный артрит), высокие титры ревматоидного фактора в крови (при СКВ ревматоидный фактор в крови отмечают не часто и в низких титрах). При биопсии почки более чем у 30% пациентов выявляют амилоид, который при СКВ практически не обнаруживают.
■ Иногда трудно дифференцировать волчаночный нефрит от поражения почек при лекарственной болезни, а также при аутоиммунном гепатите из-за многочисленных системных проявлений, свойственных этим заболеваниям так же, как и СКВ.
□ Поражение почек при лекарственной болезни чаще протекает по типу интерстициального нефрита, характерной особенностью которого, помимо умеренного мочевого синдрома и ОПН разной степени выраженности, считают канальцевые нарушения, проявляющиеся в первую очередь снижением относительной плотности мочи. При морфологическом исследовании отмечают преобладание изменений канальцев и интерстиция.
□ При аутоиммунном гепатите нефрит редко сопровождается массивной протеинурией; для него наиболее характерен тубулоинтерстици-альный компонент, часто с выраженными канальцевыми дисфункциями. Решающее дифференциально-диагностическое значение имеют признаки серьёзного поражения печени.
■ Дифференциальную диагностику волчаночного нефрита с миеломной не-фропатией проводят у женщин старше 40 лет при наличии резко увеличенной СОЭ, анемии, болей в костях в сочетании с массивной протеинурией без формирования НС или прогрессирующей почечной недостаточностью. Миеломную болезнь подтверждают с помощью рентгенологического исследования плоских костей, иммуноэлектрофореза белков крови и мочи, стернальной пункции. Биопсия почки при подозрении на миеломную болезнь проводить нежелательно из-за опасности кровотечения.
■ Для больных СКВ крайне важна дифференциальная диагностика с инфекциями, требующими массивной антибактериальной терапии, в первую очередь с подострым инфекционным эндокардитом и туберкулёзом с параспецифическими реакциями.
□ Подострый инфекционный эндокардит протекает с лихорадкой, лейкоцитозом, реже лейкопенией, анемией, повышением СОЭ, поражением сердца, иногда почек. Нефрит чаще имеет гематурический характер, однако возможно развитие НС и даже БПГН. Важным дифференциально-диагностическим признаком служит формирование аортальной недостаточности, которая крайне редко развивается при эндокардите Либмана-Сакса у больных СКВ. Важное дифференциально-диагностическое значение имеют «малые» признаки подострого инфекционного эндокардита: симптомы барабанных палочек и часовых стёкол, признак Лукина-Либмана, положительный симптом щипка. В сомнительных случаях необходимы посев крови и пробное лечение высокими дозами антибактериальных ЛС.
□ Не менее важно исключить туберкулёз (который может присоединиться к волчаночному нефриту после массивной иммунодепрессив-ной терапии).

Современная клиническая классификация волчаночного нефрита была предложена И.Е. Тареевой (1976). В зависимости от тяжести клинической картины, характера течения, прогноза можно выделить несколько вариантов волчаночного нефрита, при которых необходимы различные терапевтические подходы.
■ Активный нефрит.
□ Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит.
□ Медленно прогрессирующий волчаночный нефрит: -с НС;
— с выраженным мочевым синдромом.
■ Неактивный нефрит с минимальным мочевым синдромом или субклиническая протеинурия.
Клиническая картина волчаночного нефрита зависит от его морфологического варианта.
■ Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит развивается у 10-15% больных.
□ По клинической картине он соответствует классическому подост-рому злокачественному ГН и характеризуется бурным нарастанием почечной недостаточности, обусловленной активностью почечного процесса, а также НС, эритроцитурией и АГ, преимущественно тяжёлого течения.
□ Особенностью быстропрогрессирующего волчаночного нефрита служит частое (более чем у 30% больных) развитие синдрома ДВС, клинически проявляющегося кровоточивостью (кожный геморрагический синдром, носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения) и тромбозами и характеризующегося такими лабораторными признаками как появление или нарастание тромбоцитопении, анемии, снижение содержания фибриногена в крови, повышение концентрации продуктов деградации фибрина в крови.
□ Нередко быстропрогрессирующий волчаночный нефрит сочетается с поражением сердца и ЦНС.
□ Морфологически данному варианту чаще соответствует диффузный пролиферативный волчаночный нефрит (IV класс), часто с полулу-ниями.
□ Выделение этой формы заболевания обусловлено тяжёлым прогнозом, сходством клинической картины с другими быстропрогресси-рующими нефритами, необходимостью применения максимально активной терапии.
■ Активный волчаночный нефрит с НС развивается у 30-40% больных. Люпус-нефрит — одна из наиболее частых причин НС у молодых женщин. К особенностям волчаночного НС относят редкость очень высокой протеинурии (такой, какую наблюдают, например, при амилоидозе почек) и, следовательно, меньшую выраженность гипопротеинемии и гипоальбуминемиии, частое сочетание с АГ и гематурией, меньшую склонность к рецидивированию, чем при ХГН. У большинства больных отмечают гипергаммаглобулинемию, иногда выраженную, и, в отличие от пациентов с другой этиологией НС, умеренно повышенные уровни ос2-глобулинов и холестерина. При морфологическом исследовании обычно выявляют диффузный или очаговый пролиферативный волчаночный нефрит, реже — мембранозный (III, IV и V классы соответственно).
■ Активный волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом, характеризующийся протеинурией от 0,5 до 3 г/сут, эритроцитурией, лейкоцитурией, наблюдают примерно у 30% больных.
□ Гематурия — важный критерий активности волчаночного нефрита. У большинства больных выявляют выраженную и стойкую микрогематурию, обычно в сочетании с протеинурией, а в 2-5% случаев отмечают макрогематурию. Изолированную гематурию (гематуричес-кий нефрит) отмечают редко.
□ Лейкоцитурия может быть следствием как собственно волчаночного процесса в почках, так и присоединения вторичной ИМП. Чтобы дифференцировать эти процессы (для решения вопроса о своевременном начале антибактериальной терапии), целесообразно исследовать лейкоцитарную формулу осадка мочи: в случае обострения волчаночного нефрита обнаруживают лимфоцитурию (лимфоцитов более 20%), а при вторичной инфекции в осадке мочи преобладают нейтрофилы (более 80%).
□ АГ отмечают более чем у 50% больных с этой формой волчаночного нефрита.
□ Морфологическая картина одинаково часто представлена пролифе-ративным волчаночным нефритом и мезангиальными формами болезни (классы II, III, IV).
□ Если у больных с быстропрогрессирующим волчаночным нефритом и активным волчаночным нефритом с НС в клинической картине доминируют признаки поражения почек, то у пациентов с выраженным мочевым синдромом на первый план выступают экстрареналь-ные поражения (кожи, суставов, серозных оболочек, лёгких).
■ Волчаночный нефрит с минимальным мочевым синдромом характеризуется протеинурией менее 0,5 г/сут (субклиническая протеинурия) без лейкоцитурии и, главное, без эритроцитурии. Заболевание протекает с сохранением функций почек в норме и без АГ. Выделение такого типа нефрита имеет значение для выбора терапии; при этом интенсивность лечения определяется поражениями других органов. Морфологические изменения соответствуют I или II классу, хотя иногда они сопровождаются тубулоинтерстициальным и фибропластическим компонентами.
Среди клинических проявлений волчаночного нефрита серьёзное прогностическое значение имеют почечная недостаточность и АГ.
■ Почечная недостаточность — основной симптом быстропрогрессиру-ющего волчаночного нефрита. Для диагностики важен темп прироста концентрации креатинина в крови: удвоение содержания креатинина менее чем за 3 мес служит критерием быстрого прогрессирования. У небольшой части пациентов с волчаночным нефритом (5—10%) отмечают ОПН, которая, помимо высокой активности нефрита, может быть обусловлена синдромом ДВС, тромботической микроангиопати-ей внутрипочечных сосудов при антифосфолипидном синдроме (см. главу «Поражение почек при антифосфолипидном синдроме»), присоединением вторичной инфекции, а также лекарственным поражением почек в результате антибактериальной терапии. В отличие от брайтова нефрита, у больных СКВ развитие почечной недостаточности не означает отсутствие активности болезни даже при наличии клинических признаков уремии, в связи с чем часть пациентов нуждаются в продолжении иммуносупрессивной терапии и после начала гемодиализа. ■ Артериальная гипертензия возникает в среднем у 60-70% больных волчаночным нефритом. Частота развития АГ и состояние гемодинамики тесно связаны со степенью активности нефрита (так, при быстропро-грессирующем нефрите АГ отмечают у 93% пациентов, а при неактивном — у 39%). Повреждающее действие АГ на почки, сердце, головной мозг и кровеносные сосуды при СКВ усугубляется аутоиммунным повреждением этих же органов-мишеней. Артериальная гипертензия ухудшает общую и почечную выживаемость, увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений и развития ХПН. Нормализация АД при достижении ремиссии волчаночного нефрита также подтверждает связь АГ при люпус-нефрите с выраженностью активности процесса. Нефросклероз влияет на АД лишь в тех случаях, когда он достигает значительной выраженности. При умеренной активности волчаночного нефрита и СКВ в целом особую роль в качестве причины АГ приобретает антифосфолипидный синдром. Риск развития «стероидной» АГ у больных СКВ составляет 8—10%, а при поражении почек — до 20%. Для развития «стероидной» АГ имеют значение не только доза, но и длительность лечения глюкокортикоидами.

В настоящее время нет общепринятых терапевтических подходов к больным МПГН и IgA-нефропатией. Это отчасти можно объяснить большой вариабельностью исходов болезни (ТПН развивается только у части больных, причём с различной скоростью) и трудностью предсказания прогноза у каждого отдельного больного, даже с учётом уже установленных клинических и морфологических прогностических факторов. Большинство выполненных до настоящего времени исследований, в которых сделан вывод о снижении протеинурии или стабилизации функции в результате терапии, базируется или на отдельных наблюдениях, или на ретроспективном анализе данных.
УСТРАНЕНИЕ ОЧАГОВ ИНФЕКЦИИ, ТОНЗИЛЛЭКТОМИЯ
Всё ещё дискутируется действенность других мер, направленных на предупреждение обострений инфекции, а именно удаления очага инфекции (тонзиллэктомия) и длительной терапии антибиотиками. Тонзиллэктомия действительно снижает число эпизодов макрогематурии, а иногда также протеинурию и уровень IgA в сыворотке. Имеются данные о возможном тормозящем влиянии тонзиллэктомии на прогрессирование почечного процесса. В связи с этим тонзиллэктомию можно рекомендовать больным с частыми обострениями тонзиллита.
Некоторые авторы считают, что кратковременное лечение антибиотиками острой респираторной или желудочно-кишечной инфекции оправдано, особенно когда инфекция провоцирует эпизоды макрогематурии.
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ И ЦИТОСТАТИКИ
Доказательств существенного влияния иммунодепрессантов (глюкокор-тикоиды или их комбинации с цитостатиками) на течение медленно прогрессирующих форм заболевания нет.
Крупное многоцентровое итальянское исследование, оценившее эффективность глюкокортикоидов (альтернирующий режим) у больных с высоким риском прогрессирования — уровнем протеинурии 1-3,5 г/сут, подтвердило снижение протеинурии и стабилизацию функции почек [Pozzi С. et al., 1999].
В наших наблюдениях цитостатическая терапия была эффективна у 59% больных мезангиопролиферативным ГН. В рандомизированном проспективном исследовании эффективность пульс-терапии ЦФА была такой же, как при пероральном приёме, но было значительно меньше побочных явлений.
ЦИКЛОФОСФАМИД, ДИПИРИДАМОЛ, ВАРФАРИН (ФЕНИЛИЫ)
Этот трёхкомпонентный метод (ЦФА в течение 6 мес, остальные 2 препарата — 3 года) в контролируемом исследовании из Сингапура снижал протеинурию и стабилизировал функцию почек. Однако повторная, через 5 лет, оценка больных Сингапурского исследования не выявила разницы в темпах прогрессирования почечной недостаточности у леченых и нелеченых больных [Woo К. et al., 1991].
Циклоспорин в дозе 5 мг/(кгхсут) в рандомизированном исследовании снижал протеинурию, сывороточную концентрацию IgA и экспрессию рецепторов для интерлейкина-2 на Т-клетках [Lai К. et al., 1989]. V. Chabova и соавт. (1997) лечили циклоспорином А 6 больных с IgA-нефропатией с про-теинурией более 3,5 г/сут (средняя 4,66 г/сут) и уровнем креатинина менее 200 мкмоль/л; протеинурия снизилась через 1 мес до 1,48 и через 12 мес до 0,59 г/сут. Осложнения: гипертензия (4 больных), гипертрихоз (2 больных), рвота (1 больной). В наших исследованиях циклоспорин А вызвал ремиссию у 4 из 6 больных с резистентным или зависимым от стероидов МПГН с НС.
Рыбий жир, содержащий омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (подавляющие синтез воспалительных простагландинов), оказался неэффективным у больных с IgA-нефритом в трёх контролируемых исследованиях и замедлил прогрессирование почечной недостаточности в одном контролируемом исследовании [Donadio F. et al., 1994] у больных с умеренно нарушенной функцией (креатинин <3 мг%), получавших рыбий жир по 12 г/сут в течение 2 лет.
Таким образом, исходя из тяжести прогноза различных вариантов IgA-нефропатии, можно рекомендовать следующие терапевтические подходы:
■ больным с изолированной гематурией (особенно с эпизодами синфарингит-ной макрогематурии), небольшой протеинурией (<1 г/сут) и нормальной функцией почек агрессивная терапия не показана. Могут быть назначены ингибиторы АПФ (с нефропротективной целью), дипиридамол;
■ больным с риском прогрессирования (протеинурия >1 г в течение 24 ч, АГ, нормальная или умеренно сниженная функция почек или морфологические признаки активности болезни) могут быть назначены:
□ АПФ-ингибиторы: применение длительное даже при нормальном АД;
□ рыбий жир: 12 г/сут в течение 2 лет (эффективность всё ещё сомнительна);
□ кортикостероиды: приём преднизолона внутрь через день, начиная с 60 мг/сут в течение 3 мес с постепенным снижением дозы;
■ больным с выраженной протеинурией (>3 г/сут) или НС показана активная терапия — глюкокортикоиды, цитостатики (в том числе в виде ЦФА-пульс-терапии).

Больные без НС с нормсьгьной функцией почек не нуждаются в иммуно-депрессивной терапии, так как риск развития почечной недостаточности у них минимален и нет опасности осложнений, связанных с НС. Эти больные должны находиться под регулярным наблюдением, чтобы своевременно выявлять повышение уровня АД, протеинурии, креатинина.
При протеинурии более 1,5-2,0 г/сут показаны ингибиторы АПФ, снижающие протеинурию и замедляющие прогрессирование болезни, а при повышенном уровне холестерина — гиполипидемические препараты.
У больных с НС и сохранной функцией почек терапевтические подходы различны.
Общепринято проведение этим больным адекватной симптоматической терапии: диуретики, ингибиторы АПФ — для снижения протеинурии и замедления прогрессирования, при необходимости — другие антигипер-тензивные, гиполипидемические препараты, антикоагулянты для предупреждения тромботических осложнений (о последнем эффекте мнения неоднозначны).
Необходимость применения иммунодепрессантов — наиболее спорный вопрос.
Ряд исследователей считают, что МН имеет вполне благоприятный прогноз, поэтому не следует подвергать больных опасной терапии, за исключением тех ситуаций, когда развиваются нарушение функции почек, выраженная протеинурия (>10 г/сут) или тяжёлые проявления НС, ухудшающие состояние больного.
Сторонники иммунодепрессивной терапии высказываются в пользу раннего лечения, поскольку у определённой части больных могут развиться почечная недостаточность и тяжёлые осложнения НС (особенно тромбозы и другие сердечно-сосудистые катастрофы). Позднее начало терапии, когда возникают почечная недостаточность и тубулоинтерстициальные изменения, менее эффективно; кроме того, у больных с почечной недостаточностью выше риск осложнений иммунодепрессивной терапии. Мы считаем активную терапию показанной всем больным МН с НС.
Данные последних крупных исследований свидетельствуют о том, что 10-летняя почечная выживаемость нелеченых больных МН с НС составляет 60-65%. У 38% нелеченых больных развиваются спонтанные (полные или частичные) ремиссии НС, но в большинстве случаев они появляются только после 2 лет течения НС и крайне нестабильны.
Установлены основные факторы, в определённой степени предсказывающие почечный прогноз: наибольший риск развития прогрессирующей почечной недостаточности имеют пожилые мужчины, больные с высокой и персистирующей протеинурией (>1 г/сут), исходным снижением функции почек, фокальным гломерулосклерозом и тяжёлыми тубулоинтерстициаль-ными изменениями. В то же время нельзя с определённостью предсказать, у кого из больных разовьётся спонтанная ремиссия.

Спонтанные ремиссии НС при МИ возможны, но они развиваются спустя длительное время. Риск осложнений длительного НС, особенно сердечно-сосудистых (ранний атеросклероз) и тромбозов, повышается у взрослых и пожилых больных. Поскольку эти осложнения опасны, общепринята иммунодепрессивная терапия (кортикостероиды, цитостатики, циклоспорин).
При впервые возникшем НС рекомендуют:
■ преднизолон в дозе 1 мгДкгхсут) до тех пор, пока не будет достигнута полная ремиссия (протеинурия <0,3 г/сут) в течение не менее 6-8 нед;
■ в течение 8 нед ремиссия развивается у 50% больных, в течение 12-16 нед — у 60-80% больных. Если наступает частичная ремиссия (протеинурия <2,0—3,0 г/сут, но >0,3 г/сут), лечение продолжают ещё в течение 6 нед и более, после чего возможен переход на приём препарата через день со снижением каждый месяц по 0,2-0,4 мг/кг в течение 48 ч. У 20—40% больных в последующем развиваются рецидивы;
■ если ремиссии не наступает, то преднизолон рекомендуют давать с постоянным снижением дозы в целом в течение 4-6 мес, и только после этого больного рассматривают как резистентного к кортикостероидам.
У больных старше 65 лет, имеющих высокий риск побочных эффектов стероидной терапии и достаточно низкий риск рецидивов, снижают дозу и отменяют преднизолон быстрее. При развитии тяжёлых осложнений стероидной терапии следует быстро отменить препарат.
У детей рекомендуют преднизолон [60 мг/м2 поверхности тела, или 2-3 мг/(кгхсут), максимально 80-100 мг/сут]. Эту дозу дают до момента развития ремиссии (отсутствие протеинурии в течение не менее 3 дней), наступающей у 90% больных в течение первых 4 нед терапии, затем принимают преднизолон через день.
При противопоказаниях к высоким дозам кортикостероидов (например, СД, сердечно-сосудистая патология, тяжёлая дислипидемия, облитериру-ющий атеросклероз периферических сосудов, психические расстройства, остеопороз и т.д.) лечение начинают с циклофосфамида [2 мг/(кгхсут)] или хлорбутина [0,15 мг/(кгхсут)], которые при МИ могут привести к ремиссии в течение 8-12 нед. Эффективность такого подхода подтверждена как у взрослых, так и у пожилых больных.