Первое описание поражения почек при ССД было сделано в 1863 г. Н. Auspitz, который сообщил о развитии ОПН у больного склеродермией, посчитав это случайностью. Восемьдесят лет спустя J.H. Talbot и соавторы впервые описали гиперплазию интимы и фибриноидный некроз междоль-ковых артерий при ССД. Однако только в начале 50-х годов XX века, после описания Н.С. Moore и H.L. Shechan морфологических изменений в почках трёх больных ССД, умерших от уремии, была признана возможность развития тяжёлой нефропатии при склеродермии.
Точную частоту нефропатии при ССД определить трудно, поскольку умеренно выраженное поражение почек в большинстве случаев не проявляется клинически. Частота почечного поражения зависит от использованных для его выявления методов: клинические симптомы нефропатии отмечаются у 19-45% больных ССД. Применение функциональных методов исследования позволяет обнаружить снижение почечного кровотока или скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у 50-65% пациентов, а морфологические признаки сосудистого почечного поражения выявляются у 60-80% больных.
Поражение почек, наряду с другими висцеритами, может развиться у больных с лимитированной формой ССД, однако преимущественно возникает при диффузной кожной форме болезни. При этом тяжёлую форму нефропатии в виде нарастающей артериальной гипертензии и ОПН («истинная склеродермическая почка») отмечают не более чем у 10—15% больных.

Смешанная криоглобулинемия — особый тип системного васкулита мелких сосудов, характеризующийся отложением в стенке сосудов криоглобу-линов и наиболее часто проявляющийся поражением кожи в виде пурпуры и клубочков почек.
Криоглобулины — сывороточные иммуноглобулины, обладающие свойством обратимой холодовой преципитации. В зависимости от состава выделяют 3 типа криоглобулинов.
■ К криоглобулинам I типа относят моноклональные иммуноглобулины преимущественно класса IgM; этот тип криоглобулинов, выявляемый при множественной миеломе или болезни Вальденстрема, редко вызывает поражение почек.
■ Криоглобулины II и III типов являются смешанными, поскольку они состоят по крайней мере из 2 иммуноглобулинов, один из которых (поликлональный IgG) выступает в качестве Аг, а другой, представляющий собой антитело, — связанный с ним иммуноглобулин (анти-IgG), обычно класса IgM, обладающий активностью ревматоидного фактора. В состав криоглобулинов при II типе входит моноклональный IgM (содержащий преимущественно один тип лёгких цепей — к), при III типе — поликлональный (содержит к- и Х- лёгкие цепи).
Смешанная криоглобулинемия II и III типа может развиваться при целом ряде инфекционных и аутоиммунных заболеваний, и в этом случае её называют вторичной смешанной криоглобулинемией. До недавнего времени примерно у 30% пациентов не удавалось установить связь кри-оглобулинемии с другой патологией, что привело к появлению термина «эссенциальная криоглобулинемия». Эссенциальная криоглобулинемия была описана М. Meltzer в 1966 г. как синдром, включающий общую слабость, пурпуру, артралгии (триада Мельтцера) в сочетании с криоглобулинемией II типа.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В настоящее время термин «эссенциальная криоглобулинемия» следует считать условным, поскольку в генезе смешанной криоглобулинемии чётко установлена ключевая роль вирусных инфекций. В подавляющем большинстве случаев криоглобулинемия ассоциирована с HCV, а роль других вирусов (Эпстайна-Барр, гепатитов А и В) менее значима. У пациентов, инфицированных HCV, частота выявления криоглобулинемии варьирует от 34 до 54%. При смешанной криоглобулинемии маркёры инфекции HCV в крови обнаруживают в 63-76% случаев, а в криопреципитатах — в 75-99% случаев.
HCV, как полагают, стимулирует пролиферацию особого клона В-лим-фоцитов, продуцирующего поликлональный (IgM) или моноклональный (IgMK) ревматоидный фактор. Связывание последнего в крови или in situ с IgG (при инфекции HCV IgG проявляет свойства AT к HCV) приводит к образованию криоглобулинов II типа, отложение которых в стенке мелких сосудов, в том числе и в капиллярах клубочков, сопровождается потреблением компонентов комплемента, индуцируя повреждение сосудистой стенки и развитие воспаления. Оказалось, что моноклональный IgMK ревматоидный фактор смешанных криоглобулинов обладает способностью связываться с фибронектином мезангиального матрикса клубочков, чем и объясняют высокую нефритогенность криоглобулинов II типа. Поражение почек отмечают при обоих типах смешанной криоглобулинемии, однако при II типе — в 3 раза чаще. В отличие от III типа, при котором почечные проявления неспецифичны, при II типе с моноклональным IgMK развивается ГН с особыми морфологическими признаками, позволяющими рассматривать его как отдельный вариант гломерулонефрита — криоглобулинемический.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Морфологически криоглобулинемический ГН (рис. 12-8, см. цветную вклейку) является вариантом мезангиокапиллярного гломерулонефрита, ассоциированного почти исключительно со II типом смешанной криоглобулинемии и характеризующегося особенностями, которые отличают его как от идиопа-тического мезангиокапиллярного гломерулонефрита I типа, так и от диффузного пролиферативного волчаночного нефрита. К ним относятся:
■ Массивная инфильтрация клубочков лейкоцитами, преимущественно моноцитами/макрофагами, обусловливающими выраженную эндока-пиллярную пролиферацию.
■ Наличие так называемых «интралюминальных» тромбов в капиллярах клубочков — аморфных эозинофильных PAS-положительных депозитов разного размера, прилежащих к внутренней поверхности капиллярной стенки и нередко полностью обтурирующих просвет капилляров. Иммунофлюоресцентным методом обнаружено присутствие криоглобулинов, идентичных циркулирующим, в составе этих интракапиллярных депозитов. При электронной микроскопии выявляют фибриллярную или микротубулярную структуру этих депозитов, идентичную таковой криопреципитата, полученного у того же пациента in vitro.
■ Двухконтурность гломерулярной базальной мембраны из-за интерпозиции моноцитов/макрофагов между гломерулярной базальной мембраной и клетками эндотелия или вновь образованного мембраноподоб-ного материала. Двуконтурность гломерулярной базальной мембраны при криоглобулинемическом ГН более выражена, чем при мезангиока-пиллярном ГН, где она появляется в результате интерпозиции мезан-гиальных клеток. Около 30% больных криоглобулинемическим ГН имеют признаки васкулита артерий малого и среднего калибра, характеризующегося фибрино-идным некрозом и моноцитарной инфильтрацией стенки сосудов. Почечный васкулит возможен при отсутствии гломерулярного поражения и часто коррелирует с выраженностью пурпуры или васкулита мезентериальных артерий.

У любого пациента с нефропатией, сочетающейся с кожным геморрагическим синдромом, абдоминальными болями и артралгиями, следует исключать геморрагический васкулит. При этом только при обнаружении мезангиальных депозитов IgA при биопсии почки можно достоверно диагностировать пурпуру Шёнлейна-Геноха. Без этого морфологического подтверждения диагностика может быть затруднена. Наиболее часто приходится дифференцировать пурпуру Шёнлейна-Геноха от микроскопического полиангиита. Основные дифференциально-диагностические признаки разных форм системных васкулитов представлены. К другим заболеваниям, от которых следует дифференцировать пурпуру Шёнлейна—Геноха, относят острый ГН, болезнь Берже, СКВ, подострый инфекционный эндокардит с поражением почек, аутоиммунный гепатит, туберкулёз с параспецифическими реакциями.
■ Дифференциальная диагностика геморрагического васкулита и острого постстрептококкового ГН бывает затруднительна, особенно если при остром ГН присутствуют характерные для пурпуры Шёнлейна—Геноха симптомы (кожные геморрагии и боли в животе), поскольку в ряде случаев стрептококковая инфекция предшествует пурпуре Шёнлейна-Геноха, и титры антистрептолизина-0 могут быть повышены, что ещё более затрудняет верификацию диагноза. В подобных ситуациях может помочь исследование содержания СЗ-компонента комплемента в крови, которое всегда остаётся в норме при пурпуре Шёнлейна-Геноха и снижается у большинства больных острым ГН, а также биопсия почки, при которой обнаруживают депозиты IgA в мезангии.
■ Дифференциальная диагностика пурпуры Шёнлейна-Геноха и болезни Берже у взрослых необходима, если больной поступает под наблюдение нефролога впервые с АГ и мочевым синдромом с преобладанием гематурии. В этом случае ключевую роль отводят изучению анамнеза. Указание на эпизод пурпуры, суставной и абдоминальный синдромы в детстве позволяет диагностировать геморрагический васкулит.
■ Для волчаночного нефрита, в отличие от нефрита при пурпуре Шёнлейна-Геноха, не характерны макрогематурия, повышение концентрации IgA в крови, абдоминальный болевой синдром. При СКВ поражение почек сочетается с полисерозитом, эритемой лица в виде «бабочки», лихорадкой, а также поражением сердца, цитопеническим синдромом. Диагноз СКВ подтверждают характерные иммунологические тесты (LE-клетки, антинуклеарные AT, AT к ДНК, гипокомплементемия).
■ Для исключения вторичного геморрагического васкулита у больных аутоиммунным гепатитом, подострым инфекционным эндокардитом, туберкулёзом необходимо исследовать активность печеночных ферментов в крови, провести бактериологическое исследование крови, рентгенографию, ЭхоКГ, биопсию печени.

Поражение почек является частым, но не постоянным симптомом пурпуры Шёнлейна-Геноха. Гломерулонефрит развивается в среднем у 25—30% больных. У взрослых пациентов с геморрагическим васкулитом частота его достигает 63%.
Обычно симптомы поражения почек обнаруживаются уже в дебюте болезни, сочетаясь с первым эпизодом пурпуры или появляясь вскоре после него. Однако у некоторых больных гломерулонефрит может предшествовать пурпуре или развиться впервые через несколько лет после манифестации васкулита вне связи с кожным или суставным синдромами. Выраженность экстраренальных симптомов не коррелирует чётко с выраженностью почечного процесса. Иногда тяжёлый гломерулонефрит может развиться при умеренном поражении кожи и ЖКТ.
Наиболее частый клинический симптом гломерулонефрита — эритроци-турия, которая может быть представлена как рецидивирующей макрогематурией, так и стойкой микрогематурией. Макрогематурия может сопровождать рецидивы пурпуры или отмечаться изолированно, как правило, при наличии носоглоточной инфекции. У большинства пациентов гематурия сочетается с протеинурией, которая обычно невелика в общей популяции больных геморрагическим васкулитом. Однако у больных IgA-нефритом при пурпуре Шёнлейна-Геноха, находящихся в нефрологических отделениях в связи с тяжестью почечного поражения, наиболее часто отмечают массивную протеинурию с формированием нефротического синдрома в 60% случаев. Раннее нарушение функции почек и артериальную гипер-тензию, как правило, выявляют у пациентов с нефротическим синдромом. Почечная недостаточность выражена умеренно. У взрослых больных пурпурой Шёнлейна-Геноха, в отличие от детей, чаще отмечается тяжёлое поражение почек, протекающее в виде БПГН. В этих случаях биопсия почки выявляет диффузный пролиферативный или экстракапиллярный гломерулонефрит с полулуниями в большом проценте клубочков, тогда как основная масса больных с гематурией и умеренной протеинурией имеет морфологическую картину мезангиопролиферативного гломерулонефрита.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Не существует специфичных лабораторных тестов для диагностики пурпуры Шёнлейна-Геноха.
У большинства больных с высокой активностью васкулита отмечается увеличение СОЭ. У детей в 30% случаев выявляют увеличение титров ан-тистрептолизина-О, ревматоидный фактор, повышение содержания С-ре-активного белка.
Основной лабораторный признак пурпуры Шёнлейна-Геноха — повышенный уровень IgA в плазме крови — выявляют в острой стадии болезни у 50-70% больных. Спустя год после острого эпизода содержание IgA в большинстве случаев нормализуется при отсутствии рецидива пурпуры, даже если сохраняется мочевой синдром. У трети пациентов обнаруживаются IgA-содер-жащие иммунные комплексы в момент высокой активности васкулита.

Поражение почек — третий главный признак гранулематоза Вегенера, отмечаемый у 80—90% больных. При этом в дебюте болезни симптомы почечной патологии присутствуют менее чем у 20% пациентов. Характер почечного процесса при ANCA-ассоциированных васкулитах, определяется их патоморфологическими особенностями: некротизирующее воспаление мелких сосудов в почке проявляется развитием некротизирующего ГН.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
В острую фазу заболевания размеры почек нормальны или несколько увеличены, их поверхность часто имеет мелкие кровоизлияния; паренхима бледная, отёчная. При аутопсии примерно в 20% случаев отмечают папиллярный некроз, который клинически не был диагностирован.
■ Для острой стадии гранулематоза Вегенера характерна картина фокального сегментарного некротизирующего ГН с полулуниями. В наиболее тяжёлых случаях отмечают поражение практически всех клубочков, в которых, как правило, выявляют сегментарный некроз, охватывающий отдельные капиллярные петли, хотя возможен и тотальный некроз клубочковых капилляров. Количество клубочков с полулуниями варьирует в зависимости от тяжести процесса от 10 до 100%. По характеру расположения в клубочке полулуния могут быть сегментарными, занимающими менее 50% окружности капсулы, или циркулярными. У 15-50% больных гранулематозом Вегенера с поражением почек, по данным разных авторов, в биоптатах обнаруживают гранулематозные полулуния, содержащие многочисленные эпителиоидные и гигантские клетки. У некоторых больных гранулематозные полулуния сочетаются с обычными клеточными. В хронической стадии патологического процесса отмечают сегментарный или диффузный гломерулосклероз, фиброзные полулуния. В связи с быстрой эволюцией морфологических изменений явления гломерулосклероза могут сосуществовать с активным гломерулитом.
■ Тубулоинтерстициальные изменения при гранулематозе Вегенера у небольшого числа больных могут быть представлены типичными интерс-тициальными гранулёмами. При аутопсийном исследовании примерно в 20% случаев выявляют васкулит восходящих vasa recta с развитием сосочкового некроза, который практически невозможно выявить при помощи чрескожной пункционной нефробиопсии и который, по-видимому, развивается чаще, чем диагностируется. Хроническая стадия процесса характеризуется атрофией канальцев и фиброзом интерсти-ция. При иммуногистохимическом исследовании не обнаруживают депозитов иммуноглобулинов в сосудах и клубочках почек, что служит характерной особенностью малоиммунных васкулитов и ГН, ассоциированных с наличием ANCA (тип III по классификации R. Glassock, 1997).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
■ Клинически поражение почек у больных гранулематозом Вегенера может проявляться различными нефрологическими синдромами, варьируя от бессимптомной протеинурии и/или гематурии до БПГН в зависимости от морфологических изменений. Мочевой синдром у больных гранулематозом Вегенера бывает представлен стойкой микрогематурией и протеинурией.
□ Гематурия — постоянный признак болезни. Часто в осадке мочи обнаруживают эритроцитарные цилиндры. Макрогематурию отмечают редко.
□ Протеинурия, как правило, умеренная, не превышает 2-3 г/сут. Нередко обнаруживают массивную протеинурию с формированием НС.
■ У некоторых больных в дебюте развивается остронефритический синдром с умеренной АГ и ухудшением функции почек. В дальнейшем происходит его трансформация в НС. В большинстве случаев ANCA-ассоциированных васкулитов поражение почек манифестирует БПГН с нарастающей почечной недостаточностью. У небольшого числа больных отмечают медленное прогрессирование почечной недостаточности. Артериальная гипертензия развивается у 50% больных гранулематозом Вегенера с поражением почек.
■ Практически у 20% пациентов с ANCA-ассоциированным ГН гемодиализ необходим уже при первом поступлении в нефрологический стационар. Причинами этого могут быть либо максимальная активность васкулита, приведшая к быстрому ухудшению функции почек вследствие тяжёлых морфологических изменений (некроз, полулуния в 100% клубочков), либо терминальная ХПН, ускоренное развитие которой связано с отсроченным началом лечения. В первом случае активная иммунодепрессивная терапия может привести к нормализации функции почек и прекращению лечения гемодиализом у большинства больных.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
У больных гранулематозом Вегенера отмечают ряд неспецифических лабораторных изменений: увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз, нормохромную анемию, в небольшом проценте случаев эо-зинофилию. Характерна диспротеинемия с повышением уровня глобулинов. У 50% больных выявляют ревматоидный фактор. Основным диагностическим маркёром гранулематоза Вегенера служат ANCA, титр которых коррелирует со степенью активности васкулита. У большинства больных обнаруживают c-ANCA (к протеиназе-3).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Диагноз не вызывает затруднений при наличии классической триады признаков: поражения верхних дыхательных путей, лёгких и почек, особенно при обнаружении ANCA в сыворотке крови. Однако в среднем у 15% пациентов тест на AT к цитоплазме нейтрофилов даёт отрицательный результат. По этой причине для диагностики гранулематоза Вегенера большое значение имеет морфологическое исследование органов и тканей.
■ У больных с поражением дыхательных путей высокую информативность имеет биопсия слизистой оболочки носа и придаточных пазух носа, при которой обнаруживают некротизирующие гранулёмы, хотя в ряде случаев выявляют лишь неспецифическое воспаление. Большую помощь в диагностике заболевания могут также оказать биопсия кожи, мышц, нерва, в случае необходимости — лёгкого.
■ Биопсия почки показана всем больным гранулематозом Вегенера с клиническими признаками ГН. Помимо установления гистологического диагноза (малоиммунный некротизирующий ГН), эта процедура позволяет определить стратегию лечения и прогноз, что особенно важно для пациентов, поступающих под наблюдение нефролога с клинической картиной выраженной почечной недостаточности (креатинин крови более 440 мкмоль/л), развившейся иногда через несколько месяцев от начала болезни. В этом случае только при помощи биопсии почек можно отличить БПГН с высокой степенью активности (при котором необходима агрессивная иммунодепрессивная терапия, проводить которую следует, начав лечение гемодиализом), от ТПН с диффузным гломерулосклеро-зом, при которой лечение иммунодепрессантами уже бесперспективно.
Дифференциальную диагностику гранулематоза Вегенера с поражением почек следует проводить с другими заболеваниями, протекающими с развитием почечно-лёгочного синдрома.
Одной из дифференциально-диагностических задач служит разграничение гранулематоза Вегенера и других форм системных васкулитов, протекающих со сходной клинической симптоматикой.
БПГН в рамках гранулематоза Вегенера следует дифференцировать от БПГН без экстраренальных признаков васкулита, который также является малоиммунным ANCA-ассоциированным ГН и считается локальной почечной формой васкулита. В связи с морфологической идентичностью и одинаковыми серологическими маркёрами дифференциальная диагностика в этих случаях затруднена, что, однако, не всегда важно, поскольку тактика лечения одинакова (немедленное, ещё до получения результатов гистологического и серологического исследований, назначение глюкокортикоидов и цитостатиков).
Важным аспектом дифференциальной диагностики гранулематоза Вегенера служит необходимость разграничить поражения лёгких в рамках этой формы системных васкулитов с оппортунистической респираторной инфекцией, главным образом с туберкулёзом и аспергиллёзом, развитие которых нередко отмечают при лечении иммунодепрессантами.

Выбор терапевтического режима и доз ЛС определяется клинико-лабора-торными признаками активности болезни (лихорадка, потеря массы тела, диспротеинемия, увеличение СОЭ), выраженностью и темпом прогресси-рования поражений внутренних органов (почек, нервной системы, ЖКТ), тяжестью АГ, наличием активной репликации HBV.
Для лечения больных узелковым полиартериитом оптимально сочетание глюкокортикоидов и цитостатиков.
■ В остром периоде болезни до развития висцеральных поражений назначают преднизолон в дозе 30-40 мг/сут. Лечение пациентов с тяжёлым поражением внутренних органов следует начинать с проведения пульс-терапии метилпреднизолоном: по 1000 мг внутривенно 1 раз в сутки в течение 3 дней. Затем назначают преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки.
■ После достижения клинического эффекта: нормализации температуры тела, уменьшения миалгий, прекращения потери массы тела, снижения СОЭ (в среднем в течение 4 нед) — дозу преднизолона постепенно снижают (по 5 мг в 2 нед) до поддерживающей дозы 5-10 мг/сут, которую необходимо принимать 12 мес.
■ При наличии АГ, особенно злокачественной, необходимо уменьшить начальную дозу преднизолона до 15-20 мг/сут и ускоренно её снижать.
Показаниями для назначения цитостатиков при узелковом полиартериите служат тяжёлое поражение почек со стойкой АГ, генерализованный характер васкулита с органными поражениями, неэффективность или противопоказания к назначению глюкокортикоидов. Для лечения применяют азатиоприн и циклофосфан. Циклофосфан более эффективен при быстро прогрессирующем течении болезни и тяжёлой АГ. В остальных случаях оба ЛС равноценны, но азатиоприн легче переносится и имеет меньше побочных эффектов. Существует также режим, при котором циклофосфан используют для индукции ремиссии, а в качестве поддерживающей терапии назначают азатиоприн.
■ Азатиоприн и циклофосфан в остром периоде назначают в дозе 2— 3 мг/кг массы тела в сутки (150-200 мг) на срок 6-8 нед с последующим переходом на поддерживающую дозу 50-100 мг/сут, которую пациент принимает не менее года.
■ В случае тяжёлой артериальной гипертензии и нарастающей почечной недостаточности проводят пульс-терапию циклофосфаном в дозе 800— 1000 мг внутривенно ежемесячно. При КФ менее 30 мл/мин дозу Л С необходимо уменьшить на 50%.
■ В тяжёлых случаях интервалы между введениями сокращают до 2— 3 нед, дозу ЛС снижают до 400-600 мг на одну процедуру. В этих ситуациях пульс-терапию циклофосфаном можно сочетать с сеансами плазмафереза, однако преимущества такого режима не доказаны.
Общая продолжительность иммунодепрессивной терапии у больных узелковым полиартериитом не определена. Поскольку при заболевании редко отмечают обострения, рекомендовано проводить активное лечение глюкокортикоидами и цитостатиками не более 12 мес, однако в каждом конкретном случае этот срок следует определять индивидуально.
Для лечения узелкового периартериита, ассоциированного с инфекцией HBV, в настоящее время применяют противовирусные ЛС: интерферон альфа, видарабин и, в последние годы, ламивудин. Показанием к их назначению служит отсутствие выраженной почечной недостаточности (концентрация креатинина в крови не более 3 мг/дл), сердечной недостаточности, необратимых изменений ЦНС, осложнённого абдоминального синдрома. В начале лечения противовирусные ЛС комбинируют с глюкокортикоидами, которые назначают на короткий срок для подавления высокой активности болезни и быстро отменяют без перехода на поддерживающую терапию. Противовирусную терапию необходимо сочетать с проведением сеансов плазмафереза, поскольку, как полагают, при монотерапии противовирусными ЛС нельзя контролировать большинство угрожающих жизни проявлений болезни. Лечение плазмаферезом, в отличие от глюкокортико-идов и циклофосфамида, не влияет на репликацию HBV и позволяет контролировать активность болезни без добавления иммуносупрессивных ЛС. Сеансы плазмафереза следует проводить до достижения сероконверсии.
В лечении узелкового полиартериита важную роль отводят симптоматической терапии, особенно контролю АГ. Стабилизация АД с помощью ан-тигипертензивных ЛС разных групп (ингибиторы АПФ, р-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретические ЛС), назначаемых в различных комбинациях, позволяет затормозить прогрессирование почечной недостаточности, уменьшить риск развития сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, инсульт), недостаточности кровообращения.

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ УЗЕЛКОВОМ ПОЛИАРТЕРИИТЕ

Гемодиализ применяют для лечения больных узелковым полиартериитом при развитии у них ТПН. Рекомендовано продолжать иммунодепрессив-ную терапию на фоне проведения гемодиализа ещё в течение года после развития ремиссии заболевания. Сообщения о трансплантации почки у больных узелковым полиартериитом немногочисленны.

Системные васкулиты — гетерогенная группа заболеваний, в основе которых лежат иммунное воспаление и некроз сосудистой стенки, приводящие к вторичному поражению различных органов и систем.
Универсальной классификации системных васкулитов не существует. На протяжении всей истории изучения этой группы заболеваний предпринимались попытки классифицировать системные васкулиты по клиническим особенностям, основным патогенетическим механизмам и морфологическим данным. Однако в большинстве современных классификаций эти заболевания подразделяют на первичные и вторичные (при ревматических и инфекционных болезнях, опухолях, пересадке органов) и по калибру поражённых сосудов. Достижением последнего времени стала разработка унифицированной номенклатуры системных васкулитов: на Международной согласительной конференции в Чепел-Хилле (США, 1993) была принята система названий и определений наиболее распространённых форм системных васкулитов.
Поражение почек развивается при многих системных васкулитах (рис. 12-6), однако частота, характер и выраженность его различны в зависимости от уровня поражения сосудистого русла почек.
■ Васкулиты крупных сосудов, такие, как височный артериит или болезнь Такаясу, редко вызывают выраженную почечную патологию. При этих заболеваниях развивается реноваскулярная АГ вследствие поражения аорты в области устьев почечных артерий или их основных стволов, что приводит к сужению просвета сосудов и ишемии почек.
■ Васкулиты сосудов среднего калибра (узелковый полиартериит и болезнь Кавасаки) характеризуются некротизирующим воспалением основных висцеральных артерий (мезентериальных, печёночной, коронарных, почечных). В отличие от узелкового полиартериита, при котором поражение почек считают основным признаком, для болезни Кавасаки развитие патологии почек не характерно. При узелковом по-лиартериите, как правило, могут поражаться мелкие внутрипочечные артерии, однако сосуды меньшего калибра (артериолы, капилляры, ве-нулы) остаются интактными. Поэтому развитие ГН не характерно для этого системного васкулита.
■ Развитие ГН свойственно васкулитам мелких сосудов (гранулематозу Вегенера, микроскопическому полиангииту, пурпуре Шёнлейна—Гено-ха, криоглобулинемическому васкулиту). При этом типе васкулита поражаются дистальные участки артерий, переходящие в артериолы (например, ветви дуговых и междольковые артерии), артериолы, капилляры, венулы. Васкулиты мелких и крупных сосудов могут распространяться на артерии среднего калибра, но при васкулитах крупных и средних артерий сосуды меньшего, чем артерии, калибра не поражаются.
Далее будут рассмотрены особенности поражения почек при основных формах системных васкулитов.

Клиническая картина
Волчаночный нефрит — наиболее серьёзное органное поражение при СКВ, обнаруживаемое у 60% взрослых пациентов и 80% детей, тем не менее ранним симптомом волчанки, наряду с артралгиями, поражением кожи и серозных оболочек, волчаночный нефрит является лишь у 25% больных, а среди пациентов с дебютом заболевания в возрасте старше 50 лет — менее чем у 5%. Частота возникновения волчаночного нефрита зависит от характера течения и активности болезни: наиболее часто почки поражаются при остром и подостром течении и значительно реже — при хроническом. Волчаночный нефрит, как правило, развивается в первые годы после начала СКВ, при высокой иммунологической активности, во время одного из обострений болезни. В редких случаях данное поражение почек бывает первым признаком болезни, предшествующим её экстраренальным проявлениям («нефритическая» маска СКВ, протекающая обычно с НС, который может у части больных рецидивировать в течение нескольких лет до развития системных проявлений или признаков иммунологической активности болезни). Наиболее острые и активные формы нефрита развиваются преимущественно у молодых пациентов, у лиц старшего возраста чаще выявляют более спокойное течение как волчаночного нефрита, так и СКВ. По мере увеличения продолжительности болезни частота волчаночного нефрита возрастает.
Клиническая картина волчаночного нефрита крайне разнообразна: от персистирующей минимальной протеинурии, не отражающейся на самочувствии больных и практически не влияющей на прогноз болезни, до тяжелейшего подострого (быстропрогрессирующего) нефрита с отёками, ана-саркой, артериальной гипертензией и почечной недостаточностью. У 75% больных поражение почек развивается на фоне развёрнутой клинической картины болезни или при наличии 1 или 2 симптомов (чаще артралгии, эритема или полисерозит). В таких случаях иногда именно присоединение признаков поражения почек позволяет поставить правильный диагноз, несмотря на отсутствие каких-либо симптомов, свойственных только волча-ночной нефропатии.

Системная красная волчанка (СКВ) — наиболее частое заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани, развивающееся на основе генетического несовершенства иммунной системы и характеризующееся выработкой широкого спектра аутоантител к компонентам клеточного ядра и цитоплазмы, нарушением клеточного звена иммунитета, приводящим к развитию иммунокомплексного воспаления. В патологический процесс вовлекаются кожа, суставы, серозные оболочки, лёгкие, сердце, однако наибольшую опасность для жизни больных представляет поражение ЦНС и почек. Клинически поражение почек (волчаночный нефрит) выявляют у 50-70% больных.
Распространённость СКВ в странах Европы составляет 40 на 100 000 населения, а заболеваемость — 5—7 случаев на 100 000 населения, причём эти показатели зависят от расовой принадлежности, возраста и пола. Более 70% пациентов заболевают в возрасте 14-40 лет, пик заболеваемости приходится на 14-25 лет. СКВ у женщин детородного возраста развивается в 7—9 раз чаще, чем у мужчин.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология СКВ не известна, и в настоящее время её рассматривают как мультигенное заболевание, поскольку установлен ряд факторов (генетических, половых, факторов внешней среды), играющих роль в развитии иммунных нарушений, которые лежат в основе болезни.
■ Значение генетических факторов подтверждается расовыми особенностями болезни, высокой частотой развития патологии у лиц с определёнными гаплотипами системы HLA, её высокой распространённостью среди родственников больных, а также у лиц с дефицитом ранних компонентов системы комплемента (особенно С2-компонента).
■ О роли половых гормонов в этиологии свидетельствует значительное преобладание среди больных СКВ женщин, что связывают со способностью эстрогенов подавлять иммунную толерантность и клиренс циркулирующих иммунных комплексов мононуклеарными фагоцитами. Значение гиперэстрогенемии подчёркивают высокая частота начала и обострения СКВ во время беременности и после родов, а также увеличившаяся в последнее время заболеваемость женщин в постменопау-зальном периоде, принимающих заместительную гормональную терапию ЛС, содержащими эстрогены.
■ Среди факторов окружающей среды наибольшее значение придают ультрафиолетовому излучению (дебют или обострение болезни после инсоляции). Причина этого не ясна, но предполагают, что повреждение кожи, вызванное воздействием этого излучения, усиливает экспрессию аутоантигенов и, следовательно, иммунный ответ.
■ Другими экзогенными факторами, нередко вызывающими развитие болезни, служат ЛС (гидралазин, изониазид, метилдопа) и инфекции (в том числе и вирусные).
Волчаночный нефрит — типичный иммунокомплексный нефрит, механизм развития которого отражает патогенез СКВ в целом. При СКВ происходит поликлональная активация В-клеток, которая может быть обусловлена как первичным генетическим дефектом, так и нарушением функции Т-лимфоцитов и снижением соотношения CD4+- и СЭ8+-клеток. Выраженная активация В-лимфоцитов сопровождается продукцией широкого спектра аутоантител (в первую очередь, к ядерным и цитоплазмати-ческим белкам) с последующим формированием иммунных комплексов.
Наибольшее значение в патогенезе волчаночного нефрита имеют AT к двуспиральной (нативной) ДНК, коррелирующие с активностью нефрита, которые выявляют в составе как циркулирующих, так и фиксированных в клубочках почек ИК. Выработка AT к ДНК, которая не присутствует в свободном виде вне клеток (в сочетании с гистонами она образует нуклеосомы в составе сложной структуры ядерного хроматина) и, таким образом, недоступна иммунной системе, становится возможной вследствие потери иммунной толерантности к собственным Аг. Это явление, в свою очередь, связано с нарушением процесса апоптоза — физиологического удаления старых и повреждённых клеток. Нарушенный апоптоз приводит к появлению свободных нуклеосом, которые в результате дефектного фагоцитоза, наряду с другими компонентами ядер погибших клеток, попадают во внеклеточную среду и стимулируют иммунную систему к выработке аутоантител (в первую очередь, AT к нуклеосомам, часть из которых является AT к ДНК).
Кроме AT к ДНК выделяют целый ряд аутоантител к различным клеточным структурам, роль которых в патогенезе СКВ неравнозначна. Некоторые из них обладают высокой специфичностью и патогенностью. В частности, анти-Sm AT патогномоничны для СКВ в целом и, как полагают, служат ранним доклиническим маркёром болезни, а анти-Ro и анти-Clq AT ассоциированы с тяжёлым поражением почек. С наличием антифосфо-липидных AT связывают развитие при СКВ антифосфолипидного синдрома (см. главу «Поражение почек при антифосфолипидном синдроме»).
Депозиты иммунных комплексов в почечных клубочках образуются вследствие локального формирования или отложения циркулирующих иммунных комплексов. На образование депозитов влияют размер, заряд, авидность иммунных комплексов, способность мезангия к их элиминации и локальные внутрипочечные гемодинамические факторы. Определённое значение имеют количество и локализация иммунных депозитов, выраженность воспалительного ответа в клубочках. Вызывая активацию системы комплемента, ИК способствуют миграции в клубочки моноцитов и лимфоцитов, которые выделяют цитокины и другие медиаторы воспаления, активирующие коагуляционный каскад, клеточную пролиферацию и накопление экстрацеллюлярного матрикса.
Помимо иммунных комплексов, в прогрессировании волчаночного нефрита играют роль и другие патогенетические факторы: повреждение эндотелия антифосфолипидными AT с последующим нарушением продукции простациклина и активацией тромбоцитов, что ведёт к микротромбозам капилляров клубочков, АГ (тяжесть которой обусловлена активностью волчаночного нефрита) и гиперлипидемия при наличии НС. Эти факторы способствуют дальнейшему повреждению клубочков.

Связь гематурии с хроническим ГН подтверждают артериальная гипер-тензия, отёки. Наличие кожной сыпи (в первую очередь, пурпуры), артритов указывает на поражение почек в рамках системных заболеваний.
Доступную пальпации и увеличенную почку наблюдают при опухолевом её поражении.