Болезнь почек, особенно в пожилом и старческом возрасте, редко бывает единственной у данного пациента. Нефропатия может быть одним из проявлений системного заболевания (СКВ, васкулиты и др.) или «второй» болезнью (пиелонефрит при нефролитиазе). Заболевания почек могут сочетаться с заболеваниями других органов и систем (ИБС, бронхиальная астма и др.). Причинно-следственные связи при наличии у пациента нескольких заболеваний сложны и неоднозначны. Однако именно патология почек, существующая исходно или присоединившаяся, нередко определяет прогноз заболевания и служит поводом для существенной коррекции медикаментозной терапии. В результате схема лечения должна учитывать все имеющиеся у пациента заболевания, а также характер взаимодействия одновременно назначаемых Л С.
Своевременное и радикальное лечение, направленное прежде всего на устранение причинного фактора, приводит к уменьшению выраженности и даже обратному развитию нефропатии. Так, устранение обструкции мочевых путей уменьшает риск обострения хронического пиелонефрита; адекватная коррекция гликемии при СД замедляет прогрессирование ДН. Проявления нефрита и вторичного амилоидоза, которые развиваются при подостром инфекционном эндокардите, могут быть полностью ликвидированы при назначении адекватной антибактериальной терапии.
Диету нужно подбирать строго индивидуально, учитывая количество теряемого белка, степень сохранности функций почек, наличие или отсутствие отёчного синдрома и АГ, сопутствующие заболевания. Рекомендации относительно диеты должны быть конкретными и понятными для пациента с указанием суточного потребления белков, жиров и углеводов (при СД). Пациент должен иметь таблицу содержания белков, жиров и углеводов, калия, кальция и фосфора в 100 г наиболее часто потребляемых продуктов.
При нефротическом синдроме (НС) суточное потребление белка должно составлять около 1 г/кг массы тела. При ХПН количество белка ограничивают в зависимости от степени нарушения функций почек — от 0,8 до 0,6 г/кг массы тела (60-40 г/сут) соответственно. При ТПН снижение потребления белка до 0,3 г/кг массы тела (20 г/сут) должно сопровождаться назначением кетоаналогов незаменимых аминокислот с целью предупреждения распада собственного белка. При гиперлипидемии необходимо уменьшить потребление жира и насыщенных жирных кислот с пищей. Отёки (особенно быстро нарастающие) и артериальная гипертензия — показания к ограничению соли. С целью сохранения вкусовых качеств пищи можно добавлять специи в небольших количествах. При нормальном диурезе, особенно при ХПН в стадии полиурии, резкое снижение потребления поваренной соли нецелесообразно.
При отсутствии противопоказаний полезны дозированные физические нагрузки, пешие прогулки.
Лекарственная терапия должна быть обоснована. Лечение глюкокор-тикоидами и цитостатиками осуществляется строго по рекомендации нефролога, который определяет показания, дозировку, режим приёма и его длительность, схему увеличения или снижения дозы, обосновывает отмену препарата. ВОП должен знать возможные побочные реакции применяемых пациентом препаратов, контролировать клинические и лабораторные параметры, на которые ЛС могут оказывать влияние, предупреждать и своевременно выявлять осложнения терапии.
При небольших отёках можно ограничиться фитотерапией, которую назначает врач, так как влияние отдельных трав на почки неоднозначно. При наличии признаков гиповолемии у пациентов с НС и выраженными отёками назначать мочегонные следует с крайней осторожностью, чтобы не снизить уменьшенный объём циркулирующей крови (ОЦК) до критического уровня, что может повлечь развитие ОПН. При ХПН мочегонным препаратом выбора служит фуросемид; назначение гидрохлоротиазида (ги-потиазида*) и спиронолактона (верошпирона*) противопоказано.
Применение ингибиторов АПФ должно осуществляться под контролем уровня креатинина и калия в сыворотке крови, особенно у пациентов с ХПН. Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности и двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе почечной артерии единственной почки.
При назначении аналогов эритропоэтина (эпоэтин альфа) возможно развитие или нарастание АГ, что в ряде случаев требует усиления антигипер-тензивной терапии.
В каждом конкретном случае доза лекарственного средства должна определяться возрастом пациента и состоянием функций почек. Приверженность к лечению — основа эффективности проводимых терапевтических мероприятий. Пути повышения приверженности к терапии:
■ постоянный контакт врача и пациента;
■ возможность больного своевременно сообщать врачу об изменениях своего состояния на фоне приёма ЛС;
■ назначение пролонгированных форм лекарственных препаратов (работающим пациентам).
При выборе лекарственного средства необходимо учитывать социальный и экономический статус семьи. Приверженность к лечению повышается при заинтересованности и поддержке пациента со стороны родственников.

В этом случае алкалоз обычно развивается при применении мощных диуретиков (тиазидных и петлевых), которые выводят натрий и калий в связанной с хлором форме. При этом происходит потеря большого количества жидкости и развивается гиповолемия, резкое увеличение суммарного выведения кислот и хлора, в результате чего развивается метаболический алкалоз. Вместе с тем при длительном применении диуретиков на фоне развившейся гиповолемии и сохраняющегося метаболического алкалоза происходит компенсаторная задержка натрия и хлоридов, и экскреция их с мочой снижается до значений менее 10 ммоль/л. Этот показатель важен в дифференциальном диагнозе хлоридчувствительных и хлоридрезистен-тных вариантов метаболического алкалоза. При концентрации хлоридов менее 10 ммоль/л алкалоз расценивают как гиповолемический, хлорид-чувствительный, и его можно корригировать введением растворов натрия хлорида.

■ При появлении у пациентов с верифицированным диагнозом признаков поражения почек необходимо морфологическое подтверждение тромботического процесса во внутрипочечных сосудах, в связи с чем показано проведение биопсии почки.
■ Косвенным методом диагностики нефропатии, ассоциированной с АФС, является УЗДГ почечных сосудов, с помощью которой можно обнаружить ишемию паренхимы почек в виде обеднения внутрипо-чечного кровотока (в режиме цветного допплеровского картирования) и снижения его скоростных показателей, особенно в дуговых и междолевых артериях.
Прямым подтверждением тромбоза интраренальных сосудов служит инфаркт почки, который при УЗДГ имеет вид участка клиновидной формы повышенной эхогенности, деформирующего наружный контур почки.

Прямым и точным показателем осморегулирующей функции почек считают осмоляльность сыворотки крови (Росм) и осмоляльность мочи (UocM) с последующим расчётом производных величин, полученных на основе принципа клиренса.
Осмоляльность крови и мочи создают осмотически активные электролиты (натрий, калий, хлориды), а также глюкоза и мочевина. В норме осмоляль-ная концентрация сыворотки крови составляет 275-295 мОсм/л. На долю электролитов приходится основная часть осмоляльности (приблизительно удвоенная осмотическая концентрация натрия — 2x140 мОсм/л=280 мОсм/л), на долю глюкозы и мочевины — около 10 мОсм/л (из них на глюкозу — 5,5 мОсм/л, а на мочевину — 4,5 мОсм/л). В осмоляльность мочи, наряду с электролитами, вносят свой существенный вклад мочевина и аммоний.
Метод получил широкое распространение в клинической практике, но по своей доступности значимо уступает определению относительной плотности мочи. Для определения осмоляльности крови и мочи в клинической практике используют криоскопический метод, т.е. определяют точку замерзания исследуемых растворов. Доказано, что понижение точки замерзания пропорционально концентрации осмотически активных веществ. Метод исследования прост и доступен. На основании принципа клиренса проводят расчёт производных показателей.
Клиренс осмотически активных веществ (Сосм) — условный объём плазмы (в мл/мин), который очищается почкой от осмотически активных веществ за 1 мин.
Если предположить, что осмотическая концентрация мочи равна осмотической концентрации плазмы, то CocM=V. При таких условиях очевидно, что почка не коцентрирует и не разводит мочу.
В условиях выделения гипотонической мочи отношение Uocm/Pocm <1, т.е. к моче прибавляется фракция воды, свободная от осмотических веществ. Эту воду называют осмотически свободной водой (С Н20). В этой ситуации справедливы равенства: V=CocM+C Н20 и соответственно С H20=V-C0CM. Следовательно, клиренс осмотически свободной воды в данной ситуации характеризует способность почечных канальцев к выделению разведённой гипотонической мочи. В этих условиях значение С Н20 — всегда положительная величина. Если величина С Н20 отрицательная, это свидетельствует о процессе концентрирования в почках. В этой ситуации очевидно, что, помимо реабсорбции воды в связанном с осмотически активными веществами состоянии, дополнительно реабсорбируется осмотически свободная жидкость. Реабсорбция осмотически свободной воды (Т Н20) в численном выражении равна С Н20, но противоположна по знаку.
Таким образом, клиренс и реабсорбция осмотически свободной воды — количественные показатели, отражающие интенсивность работы почки по концентрированию и разведению мочи.
Экскретируемая фракция осмотически активных веществ' (EFocm) — процентное отношение осмоляльного клиренса к клиренсу креатинина.

Клинические проявления нефропатии, ассоциированной с АФС, выражены слабо и нередко отступают на второй план по сравнению с тяжёлыми вазоокклюзивными поражениями других органов (ЦНС, сердца, лёгких), которые отмечают у больных с первичным АФС, что приводит к несвоевременной диагностике нефропатии. С другой стороны, при СКВ симптомы нефропатии, ассоциированной с АФС, могут маскироваться более яркими признаками волчаночного нефрита, который долгое время считался единственной доминирующей формой патологии почек. В связи с этим нефропатию, ассоциированную с АФС, нередко не принимают в расчёт при выборе терапевтической тактики и оценке прогноза как при первичном, так и вторичном АФС.
■ Наиболее частый симптом поражения почек при АФС — АГ, отмечаемая у 70-90% пациентов с первичным АФС. У большинства из них регистрируют умеренную АГ, в некоторых случаях транзиторную, хотя возможно развитие и ЗАГ с поражением головного мозга и глаз, развитием необратимой ОПН. Такой характер течения описан преимущественно при катастрофическом АФС. Основным патогенетическим механизмом АГ при нефропатии, ассоциированной с АФС, считают активацию РААС в ответ на ишемию почек, а на более поздних стадиях также и на снижение их функции. Доказательством доминирующей роли ишемии почек в патогенезе АГ служит обнаружение гиперплазии ренинсодержащих клеток юкстагломерулярного аппарата при полуоткрытой биопсии почки или на аутопсии. У части больных АГ может быть единственным симптомом поражения почек, однако в большинстве случаев выявляют её сочетание с признаками нарушения почечных функций.
■ Особенностью нефропатии, ассоциированной с АФС, является раннее изолированное снижение СКФ, которое иногда надолго опережает нарушение азотовыделительной функции почек. Почечная недостаточность, как правило, выражена умеренно и имеет медленно прогрессирующее течение. Прогрессирование ХПН чаще связано с АГ. Необратимая ОПН, развивающаяся у больных с катастрофическим АФС, описана только в сочетании со ЗАГ.
■ Мочевой синдром представлен у большинства больных умеренной изолированной протеинурией. Развитие НС возможно и не исключает диагноза нефропатии, ассоциированной с АФС. Как правило, нарастающую протеинурию отмечают при тяжёлой, плохо корригируемой АГ. Гематурия — не частый признак нефропатии, ассоциированной с АФС: она развивается менее чем у 50% пациентов в сочетании с протеинурией. Изолированная микрогематурия или макрогематурия не описаны.
Возможно острое и хроническое течение нефропатии, ассоциированной с АФС, при первичном АФС.
■ При остром течении отмечают формирование остронефритического синдрома, характеризующегося выраженными микрогематурией и протеинурией в сочетании с АГ и повышением концентрации креатинина в крови.
■ Хроническое течение характеризуется у большинства пациентов так называемым синдромом сосудистой нефропатии, представленным сочетанием артериальной гипертензии и умеренного нарушения функции почек, преимущественно фильтрационной, с минимальным мочевым синдромом. У небольшого числа больных с хроническим течением АФС-нефропатии имеет место нефротический синдром.
У больных с вторичным АФС при СКВ также возможно развитие нефропатии, ассоциированной с АФС, которая в большинстве случаев сочетается с волчаночным нефритом. При этом не отмечено корреляции между наличием нефропатии, ассоциированной с АФС, и морфологическим типом волчаночного нефрита. У больных с сочетанием волчаночного нефрита и нефропатии, ассоциированной с АФС, чаще отмечают тяжёлую АГ и нарушение функции почек, чем у пациентов с изолированным волчаночным нефритом, а при морфологическом исследовании чаще выявляют интерстициальный фиброз. У небольшой части пациентов с СКВ нефропатия, ассоциированная с АФС, может быть единственной формой поражения почек, развиваясь в отсутствие признаков волчаночного нефрита. В этом случае её клинические симптомы в виде нарастающей почечной недостаточности, тяжёлой АГ, протеинурии и гематурии практически симулируют картину быстропрогрессирующего волчаночного нефрита.

Морфологическая картина нефропатии, ассоциированной с АФС, характеризуется сочетанием острых и хронических вазоокклюзивных изменений. ■ Острые изменения представлены тромботической микроангиопатией с фибриновыми тромбами в капиллярах клубочков и прегломерулярных сосудах, которую отмечают лишь в 30% биоптатов почек больных не-фропатией, ассоциированной с АФС.
■ Те или иные признаки хронических изменений обнаруживают практически во всех биоптатах. К ним относят артериосклероз и артерио-лосклероз интраренальных сосудов, фиброзную гиперплазию интимы междольковых артерий и их ветвей за счёт пролиферации миофиброб-ластов, приобретающих вид «луковичной шелухи», организующиеся тромбы с признаками реканализации или без неё. Сочетание острых и хронических изменений в биоптате почки отражает рецидивирование тромбообразования в сосудистом русле почек и свидетельствует о возможности развития острой тромботической микроангиопатии у пациентов с хронической вазоокклюзивной патологией.
В результате прогрессирования тромботической микроангиопатии развивается фиброзная окклюзия поражённых сосудов с появлением в наиболее тяжёлых случаях очагов ишемической атрофии коры в бассейне этих сосудов. В очагах кортикальной ишемии выявляют целый комплекс изменений всех элементов почечной паренхимы: массивный фиброз интерстиция, атрофию канальцев, окклюзию сосудов за счёт фиброзной гиперплазии интимы и/или организующихся тромбов (реже свежих тромбов). Клубочки уменьшены в размерах, склерозированы, собраны в группы или, напротив, кистозно увеличены, лишены капиллярных петель или имеют выраженную ретракцию капиллярного пучка. Особенностью морфологической картины нефропатии, ассоциированной с АФС, служит наличие в одном биоптате склерозированных и «псевдокистозных» клубочков.
Комбинация артериосклероза, фиброзной гиперплазии интимы сосудов и очаговой атрофии коры, а также интерстициального фиброза с атрофией канальцев независимо от наличия или отсутствия тромботической микроангиопатии позволяет с высокой вероятностью предполагать диагноз нефропатии, ассоциированной с АФС. Таким образом, тромботическая микроангиопатия является лишь морфологическим эквивалентом острого течения тромботического процесса в интраренальных сосудах. Понятие «нефропатия, ассоциированная с АФС», включает в себя тромботическую микроангиопатию, но не ограничивается ею.
Наряду с вазоокклюзивными изменениями в биоптатах почек при АФС часто отмечают двуконтурность базальной мембраны капилляров клубочков, иногда— картину фокального гломерулосклероза. При иммуногистохимическом исследовании в стенках сосудов и клубочках выявляют отложения фибрина, в некоторых случаях сочетающиеся с депозитами СЗ-компонента комплемента и IgM в интиме артерий.

Возможна успешная трансплантация почки больным ГУС/ТТП. Однако у этих пациентов высок риск рецидива ТМА в трансплантате, который ещё более увеличивается при применении циклоспорина А. В связи с этим целесообразно избегать назначения сандиммуна пациентам с ГУС/ТТП.
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Риск развития типичного ГУС после перенесённой Е. Со//-инфекции многократно возрастает при использовании противодиарейных ЛС и антибактериальных Л С, кровавом поносе, лихорадке, рвоте и высоком лейкоцитозе, особенно у маленьких детей (до 2 лет) и стариков.
Постдиарейный ГУС имеет благоприятный прогноз: в 90% случаев наступает полное выздоровление. Смертность во время острого эпизода составляет 3-5% (резкое снижение смертности, составлявшей в 60-х годах прошлого века 50%, произошло в результате значительного прогресса в лечении ОПН, анемии, артериальной гипертензии, электролитных нарушений, достигнутого за последние 40 лет). Почти у 5% больных, переживших острую стадию болезни, развиваются ХПН или тяжёлые экстраренальные проявления, а у 40% длительно сохраняется снижение СКФ.
Анурия продолжительностью более 10 дней, необходимость ГД во время острой стадии болезни, протеинурия, сохраняющаяся в течение года после купирования острого эпизода, ассоциированы с риском развития ХПН в будущем. Морфологическими факторами риска неблагоприятного прогноза в отношении функции почек являются очаговый кортикальный некроз, поражение более 50% клубочков и артериолярный тип поражения.
Выделяют 2 варианта течения атипичного ГУС. Первый характеризуется выраженной желудочно-кишечной продромой, анурической ОПН и злокачественной артериальной гипертензией. В острый период отмечают высокую смертность в результате тяжёлого поражения ЖКТ и ЦНС. Восстановление функции почек возможно менее чем у 50% больных. Для второго варианта характерны прогрессирующее ухудшение функции почек и неврологическая симптоматика, напоминающая ТТП. Эта форма может быть наследственной, обычно рецидивирует, неуклонно приводя к ХПН или смерти.
Острая ТТП в начале 60-х годов была практически фатальным заболеванием со смертностью 90%. Однако в настоящее время благодаря ранней диагностике, разработке новых терапевтических подходов (лечение свежезамороженной плазмой), современным методам интенсивной терапии смертность снизилась до 15-30%.
Рецидивирующие эпизоды ТТЛ повторяются с интервалами в 4нед и более после полного выздоровления. Их необходимо отличать от продолжения острого эпизода после слишком быстрого прекращения введения свежезамороженной плазмы, что вызывает новую волну тромбоцитопении и гемолиза. В настоящее время частота рецидивов увеличилась до 30%, что связывают со снижением смертности во время первого острого эпизода в результате улучшения лечения. Рецидивы возможны через несколько месяцев или даже лет от начала болезни. Хотя обострение отвечает на лечение, как и первый эпизод, долговременный прогноз при рецидивирующей форме ТТП, как правило, неблагоприятный.
При острой ТТП своевременное лечение свежезамороженной плазмой позволяет избежать развития терминальной почечной недостаточности в будущем.

Больным детям с постдиарейным ГУС для уточнения диагноза биопсия почки не показана в связи с типичной клинической картиной и возможностью полного выздоровления. При ТТП и атипичных формах ГУС морфологическое исследование ткани почки необходимо для верификации диагноза и дифференциальной диагностики с другими нефропатиями, протекающими с прогрессирующим ухудшением функции почек. ГУС и ТТП необходимо дифференцировать друг с другом (рис. 12-17). Помимо этого, ТМА следует дифференцировать с БПГН, сепсисом с полиорганной недостаточностью, злокачественной артериальной гипертензией, СКВ, острой склеродермической нефропатией, катастрофическим АФС.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура встречается значительно реже ГУС (0,1-0,37 случая на 100 000), преимущественно у взрослых женщин (см. табл. 12-7). Пик заболеваемости приходится на 3-4-е десятилетия жизни. ТТП может развиваться de novo, без предшествующих факторов (иди-опатическая или классическая ТТП), однако существует и семейная форма заболевания. У большинства больных с этой формой заболевание приобретает хронический рецидивирующий характер с частыми обострениями.
Наряду с ГУС и ТТП выделяют вторичные формы ТМА (табл. 12-8). Сим-птомокомплекс, сходный по морфологическим и клиническим признакам с ГУС/ТТП, может развиваться у женщин во время беременности и после родов, при злокачественной артериальной гипертензии и системных заболеваниях — системной красной волчанке и системной склеродермии, СПИДе. В конце XX века его возникновение стали связывать также с антифосфолипидным синдромом. Развитие ТМА возможно у больных со злокачественными новообразованиями (в 50% случаев при этом выявляют метастазирующую аденокарциному желудка, реже — рак толстой кишки, молочной железы, мелкоклеточный рак лёгкого), у реципиентов трансплантатов костного мозга, сердца, печени, почки. В последнее время всё чаще описывают ТМА при применении лекарственных препаратов, список которых постоянно расширяется. Наиболее часто к развитию ГУС/ТТП приводят оральные контрацептивы, противоопухолевые препараты (мито-мицин, блеомицин, цисплатин), ингибиторы кальцийнейрина (циклоспорин, такролимус), тиклопидин, клопидогрел, интерферон альфа, хинин.

Прогноз при ССД зависит, главным образом, от выраженности сосудистых изменений в органах. Поражение почек, вслед за поражением сердца и лёгких, является неблагоприятным прогностическим фактором. Наиболее серьёзен прогноз при развитии острой склеродермической нефропатии, которая остаётся основной причиной смерти при ССД. Около 60% больных с этой формой склеродермической нефропатии нуждаются во временном проведении гемодиализа (определяемом как диализ, проводимый в сроки менее 3 мес) в момент наибольшей остроты процесса. У большинства пациентов происходит восстановление функции почек, однако примерно у 20% из них сохраняется умеренная почечная недостаточность, что ассоциировано с неблагоприятным прогнозом (ранняя смерть или лечение программным гемодиализом). Другими прогностически неблагоприятными факторами являются мужской пол, старший возраст, склеродермичес-кое поражение сердца, неспособность контролировать АД в течение 72 ч от начала острой ситуации, уровень креатинина крови выше 3 мг/дл, предшествующий развитию истинной склеродермической почки. Хроническая склеродермическая нефропатия отличается более благоприятным прогнозом, однако даже при этом варианте поражения почек продолжительность жизни больных меньше, чем у пациентов без нефропатии.