Метаболический алкалоз — нарушение КОС, проявляющееся снижением ионов водорода и хлора во внеклеточной жидкости, высокими значениями рН крови и высокой концентрацией бикарбоната в крови.
Основные причины развития метаболического алкалоза — потеря организмом Н+, нагрузка экзогенным бикарбонатом.
Потери Н+ организмом с развитием метаболического алкалоза наблюдаются, как правило, при поражении ЖКТ и патологии почек. В этих ситуациях одновременно с потерей ионов водорода теряются и хлориды. Ответ организма, направленный на восполнение потерь хлоридов, зависит от вида патологии, что отражено в классификации метаболического алкалоза.
Потеря Н+ через желудочно-кишечный тракт
Это самая частая причина развития метаболического алкалоза в клинике внутренних болезней.
В желудочном соке в высоких концентрациях содержатся натрия хлорид и соляная кислота, в меньших концентрациях — калия хлорид. Секреция в просвет желудка 1 ммоль/л Н+ сопровождается образованием 1 ммоль/л бикарбонатов во внеклеточной жидкости. Поэтому потеря ионов водорода и хлора при рвоте или отсасывании желудочного сока через зонд компенсируется возрастанием в крови концентрации бикарбонатов. Одновременно происходит потеря калия, что приводит к выходу К+ из клетки с замещением его на ионы Н+ (развитие внутриклеточного ацидоза) и стимуляцией реабсорбции бикарбонатов. Развившийся внутриклеточный ацидоз выступает дополнительным фактором, способствующим потере ионов водорода за счёт компенсаторной реакции, проявляющейся в усилении их секреции клетками, в том числе и почечными канальцами, что приводит к закислению мочи. Этот сложный механизм объясняет так называемую «парадоксальную кислую мочу» (низкие значения рН мочи в условиях метаболического алкалоза) при длительной рвоте.
Таким образом, развитие метаболического алкалоза, вызванное потерей желудочного сока, обусловлено накоплением в крови бикарбонатов в ответ на действие нескольких факторов: непосредственную потерю Н+ с содержимым желудка, развитие внутриклеточного ацидоза в ответ на гипока-лиемию, а также потерю ионов водорода почками, как компенсаторную реакцию на внутриклеточный ацидоз. По этой причине для коррекции алкалоза необходимо введение растворов натрия хлорида, калия хлорида или НС1.

Лечение этой формы нефрита всё ещё недостаточно разработано. Ряд предлагаемых подходов не имеет достаточного обоснования и многим авторам представляется спорным. Неблагоприятные прогностические признаки — наличие НС и нарушение функции почек с самого начала заболевания. У больных с НС 10-летняя почечная выживаемость составляет не более 50%.
Следует помнить о возможности вторичных форм мезангиокапиллярного ГН, требующих других терапевтических подходов: это мезангиокапиллярный ГН при хронических инфекциях (в том числе при HBV- и HCV-вирусной инфекции), криоглобулинемии, а также различных формах плазмоклеточ-ных дискразий. При этих заболеваниях могут быть показаны антибактериальная терапия, альфа-интерферон, плазмаферез или химиотерапия.
У остальных больных, если подтверждается идиопатический мезангиокапиллярный ГН, рекомендуются следующие подходы.
БОЛЬНЫЕ БЕЗ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Больные с протеинурией менее 3 г/сут и нормальной КФ в активной терапии не нуждаются; при артериальной гипертензии важен строгий контроль АД, предпочтительно ингибиторами АПФ; при большой протеинурии и снижающейся КФ можно применить преднизолон и цитостатики или комбинацию аспирина и дипиридамола.

Дифференциальную диагностику при нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом, проводят прежде всего с «классическими» формами тромботической микроангиопатии, ГУС и ТТП, а также с поражением почек при системных заболеваниях, особенно при СКВ и системной склеродермии. Катастрофический АФС следует дифференцировать от быстропрогрессирующего волчаночного нефрита и острой склеродерми-ческой нефропатии. Целесообразно включить нефропатию, ассоциированную с АФС, в круг диагностического поиска при ОПН, остронефритическом синдроме и АГ, особенно тяжёлой или злокачественной, развившейся у пациентов молодого возраста и сопровождающейся нарушением функции почек.

В настоящее время самый распространённый и доступный способ определения функции почек по разведению и концентрированию мочи — определение величины относительной плотности мочи в единичном анализе или в пробе Зимницкого.
Относительная плотность мочи — менее чувствительный показатель, чем осмоляльность. На величину относительной плотности мочи влияют не только осмотически активные вещества, но и содержащиеся в моче высокомолекулярные компоненты (белки, сахар, контрастные вещества). Для нивелирования существенных различий между показателями при трактовке данных относительной плотности мочи были введены поправки на содержание в моче белка и сахара. Так, 1% сахара в моче повышает относительную плотность мочи на 0,004; 3 г белка — на 0,001. Соответственно, при концентрации белка в моче 10 г/л величину относительной плотности уменьшают на 0,003; при концентрации глюкозы 10 г/л — на 0,0038. Определение относительной плотности мочи проводят не ранее чем через 3 дня после проведения исследований с введением контрастных веществ и спустя не менее чем 3 дня после приёма диуретиков.
У здорового человека величина относительной плотности в утренней порции мочи, превышающая 1018, свидетельствует о сохранной способности почек к концентрированию мочи. Способность почек не только концентрировать, но и разводить мочу определяют в пробе Зимницкого. Она заключается в определении относительной плотности в восьми порциях мочи, собранных пациентом в течение суток с интервалом в 3 ч. Пробу проводят при обычной физической активности пациента, в условиях стандартного питьевого и пищевого режима (разрешают выпивать около 1,2 л жидкости в сутки) и не менее чем через 3—5 дней после отмены диуретиков.
У здорового человека суточное выделение мочи составляет 67—75% от количества выпитой жидкости; дневной диурез — 65-80% от количества выделенной за сутки мочи. Колебания относительной плотности мочи в норме 1005-1025.
Выделяют следующие состояния, характеризующие нарушения волюмо-и осморегулирующей функции почек на основании исследования пробы Зимницкого:
■ олигурия, анурия — уменьшение количества суточной мочи;
■ полиурия — превышение количества выделенной мочи над количеством выпитой жидкости;
■ никтурия —- увеличение диуреза в ночное время;
■ изостенурия — изменение относительной плотности мочи в пределах 1010-1011, что соответствует величине относительной плотности плазмы крови и отражает полностью нарушенную способность почек к концентрированию и разведению мочи;
■ гипостенурия — относительная плотность мочи во всех порциях ниже 1012, что отражает нарушение концентрирующей способности почек;
■ гиперстенурия — относительная плотность мочи во всех порциях превышает 1010, что отражает нарушение функции разведения мочи.

Они характеризуют способность почек максимально разводить мочу в условиях искусственно созданной гипергидратации. Состяние гипергидратации достигают водной нагрузкой, которая может быть однократной или длительной.
При однократной водной нагрузке испытуемому натощак в течение 30-45 мин предлагают выпить жидкость (вода, слабый чай) из расчёта 20— 22 мг/кг массы тела. Затем собирают порции мочи, в которых определяют относительную плотность и осмоляльность. При длительной водной нагрузке испытуемые в течение 30—40 мин выпивают жидкость в количестве, равном 2% от массы тела. В последующие 3 ч каждые 30 мин собирают порции мочи для исследований. В дальнейшем водную нагрузку поддерживают, допивая каждые 30 мин жидкость, объём которой на 50 мл больше порции выделенной мочи.
У здоровых лиц при проведении пробы на максимальное разведение относительная плотность мочи снижается до 1003, осмоляльность мочи — до 50 мОсм/л. В течение первых 2 ч пробы выделяется более 50% от общего объёма выпитой жидкости, в течение 4ч — более 80%. Максимальная скорость выделения мочи превышает 2-3 мл/мин. Концентрационный индекс всегда меньше 1, чаще 0,2-0,3; осмолярный клиренс существенно не изменяется. Клиренс осмотически свободной воды — величина всегда положительная и, как правило, составляет более 10 мл/мин.
Нарушение функции разведения мочи констатируют при неспособности почек в пробах на разведение снижать относительную плотность мочи ниже 1004-1005, значениях осмоляльности мочи, превышающих 80 мОсм/л, в пробах на разведение.
О полном выпадении функции осмотического разведения свидетельствуют изостенурия и гиперстенурия. У здорового человека неспособность выделять разведённую мочу наблюдают при переходе от длительной гипокинезии к обычной двигательной активности (космические полёты). Задержка выделения воды обусловлена компенсаторным перераспределением жидкостных пространств.
В клинической практике нарушение способности почек к максимальному разведению, не связанное непосредственно с патологией почек, выявляют при синдромах с избыточной продукцией антидиуретического гормона. Это возможно при эктопической секреции антидиуретического гормона (рак лёгкого, поджелудочной железы, лейкозы, лимфома Ходжкина, тимома); заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС) — опухоли головного мозга, энцефалит, менингит; некоторых заболеваниях лёгких (пневмонии, туберкулёз, абсцесс). Кроме того, нарушение способности к разведению отмечают при надпочечниковой недостаточности, гипотиреозе, сердечной недостаточности, циррозе печени, ожирении, синдроме мальабсорбции. Эти нарушения могут возникать при приёме ряда ЛС (аналогов антидиуретического гормона, ЛС, стимулирующих продукцию антидиуретического гормона, амитриптилина, барбитуратов, никотина, морфина, производных сульфонилмочевины и др.).
В нефрологической практике нарушение способности к разведению мочи наблюдают при хронических диффузных заболеваниях почек и у больных с трансплантированной почкой.

Клинические проявления нефропатии, ассоциированной с АФС, выражены слабо и нередко отступают на второй план по сравнению с тяжёлыми вазоокклюзивными поражениями других органов (ЦНС, сердца, лёгких), которые отмечают у больных с первичным АФС, что приводит к несвоевременной диагностике нефропатии. С другой стороны, при СКВ симптомы нефропатии, ассоциированной с АФС, могут маскироваться более яркими признаками волчаночного нефрита, который долгое время считался единственной доминирующей формой патологии почек. В связи с этим нефропатию, ассоциированную с АФС, нередко не принимают в расчёт при выборе терапевтической тактики и оценке прогноза как при первичном, так и вторичном АФС.
■ Наиболее частый симптом поражения почек при АФС — АГ, отмечаемая у 70-90% пациентов с первичным АФС. У большинства из них регистрируют умеренную АГ, в некоторых случаях транзиторную, хотя возможно развитие и ЗАГ с поражением головного мозга и глаз, развитием необратимой ОПН. Такой характер течения описан преимущественно при катастрофическом АФС. Основным патогенетическим механизмом АГ при нефропатии, ассоциированной с АФС, считают активацию РААС в ответ на ишемию почек, а на более поздних стадиях также и на снижение их функции. Доказательством доминирующей роли ишемии почек в патогенезе АГ служит обнаружение гиперплазии ренинсодержащих клеток юкстагломерулярного аппарата при полуоткрытой биопсии почки или на аутопсии. У части больных АГ может быть единственным симптомом поражения почек, однако в большинстве случаев выявляют её сочетание с признаками нарушения почечных функций.
■ Особенностью нефропатии, ассоциированной с АФС, является раннее изолированное снижение СКФ, которое иногда надолго опережает нарушение азотовыделительной функции почек. Почечная недостаточность, как правило, выражена умеренно и имеет медленно прогрессирующее течение. Прогрессирование ХПН чаще связано с АГ. Необратимая ОПН, развивающаяся у больных с катастрофическим АФС, описана только в сочетании со ЗАГ.
■ Мочевой синдром представлен у большинства больных умеренной изолированной протеинурией. Развитие НС возможно и не исключает диагноза нефропатии, ассоциированной с АФС. Как правило, нарастающую протеинурию отмечают при тяжёлой, плохо корригируемой АГ. Гематурия — не частый признак нефропатии, ассоциированной с АФС: она развивается менее чем у 50% пациентов в сочетании с протеинурией. Изолированная микрогематурия или макрогематурия не описаны.
Возможно острое и хроническое течение нефропатии, ассоциированной с АФС, при первичном АФС.
■ При остром течении отмечают формирование остронефритического синдрома, характеризующегося выраженными микрогематурией и протеинурией в сочетании с АГ и повышением концентрации креатинина в крови.
■ Хроническое течение характеризуется у большинства пациентов так называемым синдромом сосудистой нефропатии, представленным сочетанием артериальной гипертензии и умеренного нарушения функции почек, преимущественно фильтрационной, с минимальным мочевым синдромом. У небольшого числа больных с хроническим течением АФС-нефропатии имеет место нефротический синдром.
У больных с вторичным АФС при СКВ также возможно развитие нефропатии, ассоциированной с АФС, которая в большинстве случаев сочетается с волчаночным нефритом. При этом не отмечено корреляции между наличием нефропатии, ассоциированной с АФС, и морфологическим типом волчаночного нефрита. У больных с сочетанием волчаночного нефрита и нефропатии, ассоциированной с АФС, чаще отмечают тяжёлую АГ и нарушение функции почек, чем у пациентов с изолированным волчаночным нефритом, а при морфологическом исследовании чаще выявляют интерстициальный фиброз. У небольшой части пациентов с СКВ нефропатия, ассоциированная с АФС, может быть единственной формой поражения почек, развиваясь в отсутствие признаков волчаночного нефрита. В этом случае её клинические симптомы в виде нарастающей почечной недостаточности, тяжёлой АГ, протеинурии и гематурии практически симулируют картину быстропрогрессирующего волчаночного нефрита.

Поражение почечных артерий при АФС представлено их полной окклюзией в результате тромбообразования in situ или тромбоэмболии фрагментами тромботических наложений с пораженных клапанов, а также стенозом вследствие организации тромбов с реканализацией или без неё и развитием фиброзных изменений сосудистой стенки. Основным клиническим симптомом вазоокклюзивного поражения почечных артерий служит реноваскулярная АГ, тяжесть которой зависит от темпа развития окклюзии, её выраженности (полная, неполная) и локализации (односторонняя, двусторонняя). Эти же факторы обусловливают возможность развития ОПН, в ряде случаев сочетающейся с реноваскулярной АГ. Тяжёлая олигурическая ОПН особенно характерна для двустороннего тромбоза почечных артерий. В последнем случае при полной окклюзии просвета сосуда возможно развитие билатерального кортикального некроза с необратимым нарушением функции почек. При хроническом течении вазоокклюзивного процесса и неполной окклюзии отмечают реноваскулярную АГ с той или иной степенью выраженности ХПН. В настоящее время поражение почечных артерий, ассоциированное с АФС, стали рассматривать как ещё одну причину реноваскулярной АГ наряду с атеросклерозом, васкулитом и фибромуску-лярной дисплазией. У молодых пациентов с тяжёлой АГ АФС с поражением почечных артерий следует включать в круг диагностического поиска.

Антифосфолипидный синдром (АФС) — клинико-лабораторный симпто-мокомплекс, связанный с синтезом AT к фосфолипидам (аФЛ) и характеризующийся венозными и/или артериальными тромбозами, привычным невынашиванием беременности, тромбоцитопенией. Впервые АФС был описан G.Hughes в 1983 г. у больных СКВ, а в конце 90-х годов XX века он получил название «синдром Хьюза» в знак признания роли учёного в изучении этой патологии. АФС, как и СКВ, развивается преимущественно в молодом возрасте, у женщин в 4—5 раз чаще, чем у мужчин, однако в последнее время отмечена тенденция к увеличению заболеваемости последних первичным АФС. Истинная распространённость АФС в популяции до сих пор окончательно не установлена. Частота обнаружения аФЛ у здоровых людей составляет в среднем 6(0—14)%, однако их высокий титр, ассоциированный с развитием тромбозов, регистрируют менее чем у 0,5% здоровых. У женщин с рецидивирующей акушерской патологией эти AT обнаруживают в 5-15% случаев. У больных СКВ частота выявления аФЛ составляет в среднем 40—60%, тем не менее клинические проявления АФС развиваются реже: частота тромботических осложнений у пациентов с наличием аФЛ при СКВ достигает 35-42%, тогда как в их отсутствие не превышает 12%.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время выделяют вторичный АФС, связанный преимущественно с СКВ, и первичный, развивающийся в отсутствие какого-либо другого заболевания и, по-видимому, являющийся самостоятельной нозологической формой. Особым вариантом АФС считают катастрофический, обусловленный острым тромбоокклюзивным поражением преимущественно сосудов микроциркуляторного русла жизненно важных органов (не менее трёх одновременно) с развитием полиорганной недостаточности в сроки от нескольких дней до нескольких недель. На долю первичного АФС приходится 53%, на долю вторичного — 47%.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины АФС не известны. Наиболее часто АФС развивается при ревматических и аутоиммунных заболеваниях, главным образом при СКВ. Повышение уровня аФЛ наблюдают также при бактериальных и вирусных инфекциях (стрептококки и стафилококки, микобактерии туберкулёза, ВИЧ, цитомегаловирус, вирусы Эпстайна-Барр, гепатитов С и В и другие микроорганизмы, хотя тромбозы у таких пациентов развиваются редко), злокачественных новообразованиях, применении некоторых ЛС (гидрала-зин, изониазид, оральные контрацептивы, интерфероны).
аФЛ — гетерогенная популяция AT к антигенным детерминантам отрицательно заряженных (анионных) фосфолипидов и/или к фосфолипидс-вязывающим (кофакторным) белкам плазмы. К семейству AT к фосфо-липидам относят AT, обусловливающие ложноположительную реакцию Вассермана; волчаночный антикоагулянт (AT, удлиняющие in vitro время свёртывания крови в фосфолипидзависимых коагуляционных тестах); AT, реагирующие с кардиолипином аКЛ и другими фосфолипидами.
Взаимодействие AT с фосфолипидами — сложный процесс, в реализации которого центральная роль отводится белкам-кофакторам. Из кофак-торных белков плазмы, связывающих фосфолипиды, наиболее известен р2-гликопротеин 1(р2 ГП-I), обладающий антикоагулянтными свойствами. В процессе взаимодействия Р2 ГП-I с фосфолипидами мембран эндотели-альных клеток и тромбоцитов происходит формирование «неоантигенов», с которыми и реагируют циркулирующие аФЛ, в результате чего происходят активация тромбоцитов, повреждение сосудистого эндотелия с утратой им антитромбогеннных свойств, нарушение процессов фибринолиза и подавление активности белков системы естественных антикоагулянтов (протеины С и S). Таким образом, у пациентов с АФС отмечают пер-систирующую активацию системы гемостаза, развивающуюся вследствие усиления активности протромботических и депрессии антитромботических механизмов и приводящую к рецидивирующему тромбообразованию.
Для объяснения причины развития тромбозов у больных с АФС в настоящее время предложена гипотеза «двойного удара». В соответствии с ней циркулирующие аФЛ («первый удар») способствуют гиперкоагуляции, создавая предпосылки для развития тромбоза, а индукция тромбообразования происходит в результате действия дополнительных факторов («второй удар»), которые рассматриваются как локальные триггерные механизмы.

У большинства больных ТТП развивается единственный острый эпизод болезни, который не рецидивирует после успешной терапии, однако в последнее время всё чаще отмечают хронические рецидивирующие формы ТТП. Острому эпизоду предшествует продрома (см. табл. 12-7), как правило, протекающая в виде гриппоподобного синдрома; в редких случаях отмечается диарея. Для ТТП характерны высокая лихорадка, кожная пурпура (практически у всех больных), которая может сочетаться с носовыми, маточными, желудочно-кишечными кровотечениями.
Поражение ЦНС — доминирующий симптом ТТП, отмечающийся у 90% больных. В дебюте болезни наиболее часто наблюдаются интенсивные головные боли, сонливость, заторможенность, могут возникать нарушения сознания, которые сочетаются с очаговыми неврологическими симптомами. У 10% пациентов развивается мозговая кома. В большинстве случаев эти симптомы нестойкие и исчезают в течение 48 ч.
Поражение почек проявляется умеренным мочевым синдромом (проте-инурия не более 1 г/сут, микрогематурия) с нарушением почечных функций. Олигурическая ОПН редка, но та или иная степень почечной недостаточности имеется у 40-80% больных. Кроме поражения ЦНС и почек могут развиваться поражения сердца, лёгких, поджелудочной железы, надпочечников.

Типичный ГУС
Типичному постдиарейному ГУС предшествует продрома (см. табл. 12-7), проявляющаяся у большинства больных кровавой диареей продолжительностью от 1 до 14 сут (в среднем 7 сут). К моменту поступления в стационар у 50% пациентов диарея уже прекращается. У большинства детей отмечаются рвота, умеренная лихорадка, возможны интенсивные абдоминальные боли, имитирующие картину «острого живота». Вслед за диарейной про-дромой может наступить бессимптомный период различной длительности.
ГУС проявляется резкой бледностью, слабостью, заторможенностью, олигоанурией, хотя в ряде случаев диурез не меняется. Возможно развитие желтухи или кожной пурпуры.
У большинства больных развивается олигурическая ОПН, в 50% случае требующая лечения ГД. Однако описаны наблюдения с небольшим нарушением функции почек или без него. Продолжительность анурии в среднем составляет 7-10 сут, большая длительность прогностически неблагоприятна. Артериальная гипертензия развивается у большинства пациентов, обычно мягкая или умеренная, исчезающая к моменту выписки из стационара. Мочевой синдром представлен протеинурией, не превышающей 1—2 г/сут и микрогематурией. Возможно развитие макрогематурии и массивной протеинурии с формированием нефротического синдрома. В большинстве случаев вследствие гемолиза эритроцитов отмечается выраженная гиперурикемия, не пропорциональная повышению уровней креа-тинина и мочевины. К моменту поступления в стационар пациенты могут быть либо обезвожены вследствие кишечных потерь жидкости, либо, чаще, гипергидратированы из-за анурии.
Гипергидратация и артериальная гипертензия в сочетании с тяжёлой анемией и уремией могут осложниться застойной недостаточностью кровообращения.
Поражение ЦНС отмечается у 50% детей с постдиарейным ГУС и может проявляться судорогами, сонливостью, нарушениями зрения, афазией, спутанностью сознания, комой. В 3-5% случаев возможно развитие отёка головного мозга. Причиной неврологических нарушений могут быть гипергидратация и гипонатриемия, развившиеся в результате диареи. Однако в настоящее время считается, что эти факторы лишь усугубляют микроан-гиопатическое поражение головного мозга.
Поражение ЖКТ у больных ГУС развивается вследствие выраженных микроциркуляторных расстройств и может проявляться инфарктом или перфорацией кишки, кишечной непроходимостью. В некоторых случаях тяжёлый геморрагический колит может осложниться пролапсом прямой кишки, что является прогностически неблагоприятным фактором. У 30-40% больных отмечается гепатоспленомегалия, у 20% — поражение поджелудочной железы с развитием сахарного диабета, а в наиболее тяжёлых случаях — инфаркта органа.
Редкими проявлениями ГУС являются поражение лёгких, глаз, развитие рабдомиолиза.
Атипичный ГУС
Атипичный ГУС часто развивается у подростков и взрослых. Заболеванию нередко предшествует продрома в виде респираторной вирусной инфекции. Иногда отмечаются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в животе), но кровавая диарея не характерна.