Болезнь почек, особенно в пожилом и старческом возрасте, редко бывает единственной у данного пациента. Нефропатия может быть одним из проявлений системного заболевания (СКВ, васкулиты и др.) или «второй» болезнью (пиелонефрит при нефролитиазе). Заболевания почек могут сочетаться с заболеваниями других органов и систем (ИБС, бронхиальная астма и др.). Причинно-следственные связи при наличии у пациента нескольких заболеваний сложны и неоднозначны. Однако именно патология почек, существующая исходно или присоединившаяся, нередко определяет прогноз заболевания и служит поводом для существенной коррекции медикаментозной терапии. В результате схема лечения должна учитывать все имеющиеся у пациента заболевания, а также характер взаимодействия одновременно назначаемых Л С.
Своевременное и радикальное лечение, направленное прежде всего на устранение причинного фактора, приводит к уменьшению выраженности и даже обратному развитию нефропатии. Так, устранение обструкции мочевых путей уменьшает риск обострения хронического пиелонефрита; адекватная коррекция гликемии при СД замедляет прогрессирование ДН. Проявления нефрита и вторичного амилоидоза, которые развиваются при подостром инфекционном эндокардите, могут быть полностью ликвидированы при назначении адекватной антибактериальной терапии.
Диету нужно подбирать строго индивидуально, учитывая количество теряемого белка, степень сохранности функций почек, наличие или отсутствие отёчного синдрома и АГ, сопутствующие заболевания. Рекомендации относительно диеты должны быть конкретными и понятными для пациента с указанием суточного потребления белков, жиров и углеводов (при СД). Пациент должен иметь таблицу содержания белков, жиров и углеводов, калия, кальция и фосфора в 100 г наиболее часто потребляемых продуктов.
При нефротическом синдроме (НС) суточное потребление белка должно составлять около 1 г/кг массы тела. При ХПН количество белка ограничивают в зависимости от степени нарушения функций почек — от 0,8 до 0,6 г/кг массы тела (60-40 г/сут) соответственно. При ТПН снижение потребления белка до 0,3 г/кг массы тела (20 г/сут) должно сопровождаться назначением кетоаналогов незаменимых аминокислот с целью предупреждения распада собственного белка. При гиперлипидемии необходимо уменьшить потребление жира и насыщенных жирных кислот с пищей. Отёки (особенно быстро нарастающие) и артериальная гипертензия — показания к ограничению соли. С целью сохранения вкусовых качеств пищи можно добавлять специи в небольших количествах. При нормальном диурезе, особенно при ХПН в стадии полиурии, резкое снижение потребления поваренной соли нецелесообразно.
При отсутствии противопоказаний полезны дозированные физические нагрузки, пешие прогулки.
Лекарственная терапия должна быть обоснована. Лечение глюкокор-тикоидами и цитостатиками осуществляется строго по рекомендации нефролога, который определяет показания, дозировку, режим приёма и его длительность, схему увеличения или снижения дозы, обосновывает отмену препарата. ВОП должен знать возможные побочные реакции применяемых пациентом препаратов, контролировать клинические и лабораторные параметры, на которые ЛС могут оказывать влияние, предупреждать и своевременно выявлять осложнения терапии.
При небольших отёках можно ограничиться фитотерапией, которую назначает врач, так как влияние отдельных трав на почки неоднозначно. При наличии признаков гиповолемии у пациентов с НС и выраженными отёками назначать мочегонные следует с крайней осторожностью, чтобы не снизить уменьшенный объём циркулирующей крови (ОЦК) до критического уровня, что может повлечь развитие ОПН. При ХПН мочегонным препаратом выбора служит фуросемид; назначение гидрохлоротиазида (ги-потиазида*) и спиронолактона (верошпирона*) противопоказано.
Применение ингибиторов АПФ должно осуществляться под контролем уровня креатинина и калия в сыворотке крови, особенно у пациентов с ХПН. Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности и двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе почечной артерии единственной почки.
При назначении аналогов эритропоэтина (эпоэтин альфа) возможно развитие или нарастание АГ, что в ряде случаев требует усиления антигипер-тензивной терапии.
В каждом конкретном случае доза лекарственного средства должна определяться возрастом пациента и состоянием функций почек. Приверженность к лечению — основа эффективности проводимых терапевтических мероприятий. Пути повышения приверженности к терапии:
■ постоянный контакт врача и пациента;
■ возможность больного своевременно сообщать врачу об изменениях своего состояния на фоне приёма ЛС;
■ назначение пролонгированных форм лекарственных препаратов (работающим пациентам).
При выборе лекарственного средства необходимо учитывать социальный и экономический статус семьи. Приверженность к лечению повышается при заинтересованности и поддержке пациента со стороны родственников.

Основная причина его развития — избыток минералокортикоидов, которые стимулируют реабсорбцию калия и Н+ в дистальных отделах нефрона и максимальную реабсорбцию бикарбонатов почками.
Эти варианты алкалоза могут сопровождаться повышением АД при повышенной продукции альдостерона первичной (синдром Конна) или вследствие активации ренин РААС (реноваскулярная гипертензия), повышенной продукции (или содержании) кортизола или его предшественников (синдром Иценко—Кушинга, лечение кортикостероидами, введение ЛС с мине-ралокортикоидными свойствами: карбеноксолона, лакричного корня).
Нормальный уровень АД выявляют при синдроме Барттера и тяжёлой гипокалиемии. При синдроме Барттера гиперальдостеронизм также развивается в ответ на активацию РААС, однако крайне высокая продукция простагландинов, которая возникает при этом синдроме, препятствует развитию АГ.
Причина метаболического алкалоза заключается в нарушении реабсорбции хлоридов в восходящем колене петли Генле, что ведёт к увеличению выделения с мочой хлоридов, связанных с Н+, натрием, калием. Для хло-ридрезистентных вариантов метаболического алкалоза характерны высокая концентрация хлоридов в моче (более 20 ммоль/л) и резистентность алкалоза к введению хлоридов и восполнению объёма циркулирующей крови.
Следующей причиной развития метаболического алкалоза может быть нагрузка бикарбонатом, что имеет место при постоянном введении бикарбонатов, массивной трансфузии крови и лечении щелочно-обменными смолами, когда нагрузка щёлочью превышает способность почек к их экскреции.

Лечение тесно сопряжено с непосредственной причиной, определяющей развитие этого нарушения КОС.
При интенсивной потере хлоридов и Н+ через ЖКТ необходимо введение хлорсодержащих растворов (натрия хлорида, калия хлорида, НС1); при одновременном снижении объёма циркулирующей крови — восполнение её объёма.
При выраженной гипокалиемии на фоне избытка в организме минера-локортикоидов (синдром Конна, Иценко-Кушинга, Барттера, адреногени-тальный синдром) необходимо использовать низкосолевую диету, провести оперативное лечение опухоли, вызвавшей избыточную продукцию мине-ралокортикоидов, использовать антагонисты минералокортикоидов (диуретики: амилорид, триамтерен, спиронолактон), вводить растворы калия хлорида, применять индометацин, гипотензивные препараты.
Кроме того, при выраженной гипокалиемии, развившейся в результате длительного назначения диуретиков, необходимо прекратить их использование; при экзогенном введении бикарбонатов — прекратить инфузии щелочных растворов, крови.

Экстракапиллярный ГН (его клинический эквивалент — БПГН) встречается чаще как проявление системного заболевания (СКВ, системные вас-кулиты, эссенциальная смешанная криоглобулинемия и др.), реже — как идиопатическая болезнь, однако принципы лечения общие.
Прогноз больных БПГН в первую очередь определяется тяжестью (распространённостью) поражения — количеством клубочков, имеющих полулуния. При обширном поражении (полулуния в 50% клубочков и более) БПГН редко подвергается спонтанной ремиссии, и при отсутствии специальной терапии почечная выживаемость не превышает 6—12 мес.
При небольшой степени поражения (30% клубочков и менее), особенно если полулуния наслаиваются на ранее существовавший ГН (например, IgA-нефрит, постстрептококковый нефрит), нарушенная функция почек может спонтанно восстанавливаться, иногда даже до исходного уровня.
При умеренном поражении (30-50% клубочков) потеря почечной функции происходит медленнее, но без лечения всё равно развивается ТПН, поэтому иммунодепрессивная терапия показана всем больным БПГН с обширными полулуниями (при поражении 50% клубочков и более), если только клинические и морфологические прогностические факторы не говорят о необратимости процесса даже при «агрессивном» лечении и если иммуно-супрессивная терапия не сопряжена с высоким риском осложнений.
Если невозможно провести биопсию (что является слишком частой ситуацией), подходы к лечению те же.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БПГН (ЭКСТРАКАПИЛЛЯРНОГО ГН)
■ Для предотвращения необратимой катастрофической потери почечной функции необходимо срочно начинать лечение сразу же после установления клинического диагноза БПГН (остронефритический синдром в сочетании с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью при нормальных размерах почек и исключении других причин ОПН). Задержка лечения на несколько дней может ухудшить его эффективность, при развитии анурии лечение почти всегда безуспешно. Это единственная форма ГН, при выборе средств активной терапии которой следует меньше думать о возможности побочных явлений, так как токсичность лечения у больных не может быть тяжелее естественного исхода.
■ Необходимо (по возможности) экстренное исследование сыворотки на наличие анти-БМК-АТ и ANCA; биопсия желательна для диагноза (выявления ЭКГН и типа свечения AT — линейного, гранулярного, «малоиммунного») и в большей степени для оценки прогноза и подтверждения необходимости агрессивной терапии.
■ Начинать лечение следует без промедления ещё до получения результатов диагностических исследований (серологических, морфологических) с пульс-терапии метилпреднизолоном, что в настоящее время считается международным стандартом. Наш опыт свидетельствует о том, что такая тактика полностью оправдана, в том числе и из-за невозможности проведения биопсии у многих больных. Алкилирующие препараты (лучше ЦФА в сверхвысоких дозах) — необходимый дополнительный к глюкокортикоидам компонент терапии, особенно у больных с васкули-том (локально-почечным или системным) и циркулирующими ANCA.
■ Интенсивный плазмаферез в комбинации с иммунодепрессантами является ценным:
□ при анти-БМК-нефрите при условии, что лечение начинают рано, до появления потребности в гемодиализе;
□ у больных с не анти-БМК-нефритом, которые уже нуждаются в гемодиализе, но не имеют морфологических признаков необратимости болезни;
□ может быть полезным и в других ситуациях — перед проведением «пульсов» ЦФА.
■ Отдалённый прогноз зависит от тяжести начального повреждения почек, частоты рецидивов, наличия системной болезни. Важная задача дальнейшей терапии — предупреждение и лечение обострений (своевременное повышение дозы иммунодепрессантов) и воздействие на неиммунные механизмы прогрессирования ГН (ингибиторы АПФ).

Лечение нефропатии, ассоциированной с АФС, чётко не определено, поскольку до настоящего времени отсутствуют крупные контролируемые сравнительные исследования по оценке эффективности применения разных режимов терапии при этой патологии.
■ При лечении больных с вторичным АФС в рамках СКВ применяют глюкокортикоиды и цитостатические ЛС в дозах, определяемых активностью болезни. Подавление активности основного заболевания, как правило, приводит к исчезновению признаков АФС. При первичном антифосфолипидном синдроме глюкокортикоиды и цитостатические ЛС не используют.
■ Несмотря на то, что лечение глюкокортикоидами и цитостатическими ЛС приводит к нормализации титра аКЛ и исчезновению волчаночного антикоагулянта в крови, оно не устраняет гиперкоагуляции, а предни-золон даже усиливает её, что сохраняет условия для рецидивирования тромбозов в разных сосудистых бассейнах, в том числе в сосудистом русле почек. В связи с этим при лечении нефропатии, ассоциированной с АФС, необходимо назначать антикоагулянты в виде монотерапии или в сочетании с антиагрегантами. Устраняя причину ишемии почек (тромботическую окклюзию интраренальных сосудов), антикоагулянты способны восстановить почечный кровоток и привести к улучшению функции почек или затормозить прогрессирование почечной недостаточности, что, однако, требует подтверждения в ходе исследований по оценке клинической эффективности как прямых, так и непрямых антикоагулянтов у больных АФС-ассоциированной нефропатией.
□ Больным с острым течением нефропатии, ассоциированной с АФС, показано назначение нефракционированного гепарина или низкомолекулярных гепаринов, однако продолжительность лечения и дозы ЛС пока четко не определены.
□ В связи с частыми рецидивами тромбозов у больных с АФС (в том числе и в интраренальных сосудах), после окончания лечения гепарином целесообразно назначать с профилактической целью непрямые антикоагулянты. В настоящее время препаратом выбора считают варфарин, применение которого показано также при сочетании нефропатии, ассоциированной с АФС, с поражением ЦНС, сердца и кожи. При хроническом течении нефропатии, ассоциированной с АФС, с медленно прогрессирующей почечной недостаточностью варфарин, по-видимому, можно назначать без предшествующего курса прямых антикоагулянтов. Эффективность лечения варфарином контролируют с помощью международного нормализованного отношения (MHO), значение которого следует поддерживать на уровне 2,5-3,0. Терапевтическая доза ЛС, позволяющая поддерживать целевой уровень MHO, составляет 2,5-10 мг/сут. Длительность применения вар-фарина не определена, и не исключается возможность пожизненного лечения.
■ Для лечения катастрофического АФС, независимо от его природы (первичный, вторичный), используют методы интенсивной терапии, включающие в себя пульс-терапию метилпреднизолоном и циклофос-фамидом, прямые антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины) и плазмаферез с целью удаления аФЛ и медиаторов внутрисосудистого свёртывания крови.

Прогноз нефропатии, ассоциированной с АФС, при естественном течении неблагоприятен: 10-летняя почечная выживаемость составляет 52%.
Факторами риска развития ХПН у больных нефропатией, ассоциированной с АФС, при первичном и вторичном АФС являются тяжёлая АГ, эпизоды транзиторного ухудшения функции почек, признаки ишемии почек по данным УЗДГ, а также морфологические изменения в биоптатах почек (артериолосклероз и интерстициальный фиброз). У больных нефропатией, ассоциированной с АФС, с экстраренальными артериальными тромбозами в анамнезе ХПН развивается чаще. Единственным фактором, благоприятно влияющим на прогноз нефропатии, ассоциированной с АФС, является лечение антикоагулянтами на любом этапе течения болезни. Антикоагу-лянтная терапия способствует увеличению 10-летней почечной выживаемости с 52 до 98%.

Выраженность нефропротективного действия большинства препаратов (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, статины, бло-каторы кальциевых каналов) обусловлена именно их антипротеинуричес-ким действием. Воздействие на протеинурическое ремоделирование тубу-лоинтерстиция — один из наиболее эффективных способов, тормозящих прогрессирование ХПН. Принципы лечения НС представлены.

Возможна успешная трансплантация почки больным ГУС/ТТП. Однако у этих пациентов высок риск рецидива ТМА в трансплантате, который ещё более увеличивается при применении циклоспорина А. В связи с этим целесообразно избегать назначения сандиммуна пациентам с ГУС/ТТП.
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Риск развития типичного ГУС после перенесённой Е. Со//-инфекции многократно возрастает при использовании противодиарейных ЛС и антибактериальных Л С, кровавом поносе, лихорадке, рвоте и высоком лейкоцитозе, особенно у маленьких детей (до 2 лет) и стариков.
Постдиарейный ГУС имеет благоприятный прогноз: в 90% случаев наступает полное выздоровление. Смертность во время острого эпизода составляет 3-5% (резкое снижение смертности, составлявшей в 60-х годах прошлого века 50%, произошло в результате значительного прогресса в лечении ОПН, анемии, артериальной гипертензии, электролитных нарушений, достигнутого за последние 40 лет). Почти у 5% больных, переживших острую стадию болезни, развиваются ХПН или тяжёлые экстраренальные проявления, а у 40% длительно сохраняется снижение СКФ.
Анурия продолжительностью более 10 дней, необходимость ГД во время острой стадии болезни, протеинурия, сохраняющаяся в течение года после купирования острого эпизода, ассоциированы с риском развития ХПН в будущем. Морфологическими факторами риска неблагоприятного прогноза в отношении функции почек являются очаговый кортикальный некроз, поражение более 50% клубочков и артериолярный тип поражения.
Выделяют 2 варианта течения атипичного ГУС. Первый характеризуется выраженной желудочно-кишечной продромой, анурической ОПН и злокачественной артериальной гипертензией. В острый период отмечают высокую смертность в результате тяжёлого поражения ЖКТ и ЦНС. Восстановление функции почек возможно менее чем у 50% больных. Для второго варианта характерны прогрессирующее ухудшение функции почек и неврологическая симптоматика, напоминающая ТТП. Эта форма может быть наследственной, обычно рецидивирует, неуклонно приводя к ХПН или смерти.
Острая ТТП в начале 60-х годов была практически фатальным заболеванием со смертностью 90%. Однако в настоящее время благодаря ранней диагностике, разработке новых терапевтических подходов (лечение свежезамороженной плазмой), современным методам интенсивной терапии смертность снизилась до 15-30%.
Рецидивирующие эпизоды ТТЛ повторяются с интервалами в 4нед и более после полного выздоровления. Их необходимо отличать от продолжения острого эпизода после слишком быстрого прекращения введения свежезамороженной плазмы, что вызывает новую волну тромбоцитопении и гемолиза. В настоящее время частота рецидивов увеличилась до 30%, что связывают со снижением смертности во время первого острого эпизода в результате улучшения лечения. Рецидивы возможны через несколько месяцев или даже лет от начала болезни. Хотя обострение отвечает на лечение, как и первый эпизод, долговременный прогноз при рецидивирующей форме ТТП, как правило, неблагоприятный.
При острой ТТП своевременное лечение свежезамороженной плазмой позволяет избежать развития терминальной почечной недостаточности в будущем.

Основой лечения ТТП и атипичного ГУС, включая вторичные формы ТМА, является свежезамороженная плазма. Существует два режима терапии свежезамороженной плазмой — инфузии и плазмаферез. Цель терапии — прекращение внутрисосудистого тромбообразования за счёт введения имеющихся в плазме естественных компонентов, обладающих протеолитической активностью в отношении сверхкрупных мультимеров фактора Виллебранда, антикоагулянтов и компонентов системы фибринолиза. При плазмаферезе, в дополнение к восполнению дефицита этих факторов, достигается также механическое удаление медиаторов, поддерживающих микроангиопатический процесс, и мультимеров фактора Вил-лебранда. Высокая эффективность плазмафереза по сравнению с инфузи-ями свежезамороженной плазмы, как полагают, связана с возможностью введения больших объёмов плазмы во время его процедуры без риска развития гипергидратации. В связи с этим анурия, тяжёлые поражения ЦНС и сердца с развитием недостаточности кровообращения являются абсолютными показаниями к проведению плазмафереза.
При лечении инфузиями СЗП в первый день плазму вводят в дозе 30-40 мг/кг массы тела, в последующие дни — в дозе 10—20 мг/кг. Таким образом, режим инфузий позволяет вводить около 1 л плазмы в сутки. При проведении плазмафереза у больных ТМА следует удалять 1 объём плазмы за сеанс (40 мл/кг массы тела), замещая её адекватным объёмом свежезамороженной плазмы. Замена удалённой плазмы альбумином и кристаллоидами неэффективна. Частота проведения процедур плазмафереза и общая продолжительность лечения точно не определены, однако рекомендуется ежедневный плазмообмен в течение первой недели с последующим проведением сеансов через день. Интенсифицировать лечение свежезамороженной плазмой можно, увеличив объём плазмообмена. У пациентов с рефрактерной к лечению свежезамороженной плазмой ТМА методом выбора является проведение плазмафереза с заменой по 1 объёму плазмы дважды в сутки, для уменьшения времени рециркуляции введённой плазмы. Лечение свежезамороженной плазмой следует продолжать до наступления ремиссии, о чём свидетельствуют исчезновение тромбоцитопении и прекращение гемолиза. Поэтому терапия свежезамороженной плазмой необходимо контролировать ежедневным определением количества тромбоцитов и уровня ЛДГ в крови. Их стойкая нормализация, сохраняющаяся в течение нескольких дней, позволяет прекратить лечение плазмой. Терапия свежезамороженной плазмой эффективна у 70-90% пациентов с ТМА в зависимости от её формы.
Целесообразность использования антикоагулянтов (гепарин) при ТМА не доказана. Кроме того, существует высокий риск геморрагических осложнений при их применении у больных ГУС/ТТП.
Монотерапия антиагрегантами неэффективна в острый период болезни и также сопряжена с опасностью кровотечений. Назначение антиагрегантов может быть рекомендовано во время фазы выздоровления, когда имеется тенденция к тромбоцитозу, что может сопровождаться усилением агрегации тромбоцитов и, следовательно, риском обострения. Эффективность лечения препаратами простациклина, целью которой является уменьшение дисфункции эндотелия, в настоящее время не доказана.
При вторичных формах ТМА, вызванных лекарствами, необходима отмена соответствующих препаратов. Развитие ТМА при аутоиммунных заболеваниях требует активного лечения основного процесса, в первую очередь назначения или усиления иммуносупрессивной терапии, на фоне которой проводят терапию свежезамороженной плазмой. Лечение глюкокортикои-дами классических форм ГУС и ТТП неэффективно, когда эти ЛС используются в виде монотерапии, а применение в комплексе со свежезамороженной плазмой затрудняет оценку их эффективности, в связи с чем при этих формах ТМА назначение преднизолона нецелесообразно. Лечение ци-тостатическими ЛС при классических формах ТМА не применяют. Имеются лишь единичные описания эффективности винкристина при ТТП. В последние годы предпринимались попытки лечения ТТП внутривенным введением IgG, однако к настоящему времени эффективность подобной терапии не доказана.
При хронических рецидивирующих формах ТМА рекомендуют проводить спленэктомию, которая, как полагают, позволяет избежать рецидивов болезни в будущем.
Для лечения артериальной гипертензии у больных ГУС/ТТП средством выбора являются ингибиторы АПФ. Однако при злокачественной, резистентной к терапии артериальной гипертензии или при наличии гипертонической энцефалопатии показана билатеральная нефрэктомия.

Лечение ТМА включает использование свежезамороженной плазмы, целью которого является предотвращение или ограничение внутрисосудис-того тромбообразования и тканевого повреждения, и поддерживающей терапии, направленной на устранение или ограничение выраженности основных клинических проявлений. Однако соотношение этих видов лечения при ГУ С и ТТП различно.
ЛЕЧЕНИЕ ТИПИЧНОГО ГУС
Основу лечения постдиарейного ГУС составляет поддерживающая терапия: коррекция водно-электролитных нарушений, анемии, почечной недостаточности. При выраженных проявлениях геморрагического колита у детей необходимо парентеральное питание.
Контроль водного баланса
При гиповолемии необходимо восполнение ОЦК внутривенным введением коллоидных и кристаллоидных растворов. В условиях анурии введение больших объёмов жидкости требует осторожности из-за высокого риска развития гипергидратации, в связи с чем необходимо своевременное начало лечения ГД. При наличии олигурии внутривенное введение кристаллоидов с большими дозами фуросемида в некоторых случаях помогает избежать ГД.
Коррекция анемии
Для лечения анемии показаны трансфузии эритроцитарной массы. При этом необходимо поддерживать гематокрит на уровне 33-35%, особенно при поражении ЦНС.
Лечение ОПН
Для лечения ОПН применяют гемодиализ или перитонеальный диализ.
Диализ в сочетании с коррекцией анемии и водно-электролитных расстройств играет основополагающую роль в снижении смертности в острый период болезни.
Для предотвращения или ограничения микроангиопатического процесса при Д + ГУС специфическая терапия свежезамороженной плазмой не показана в связи с высокой частотой спонтанного выздоровления и недоказанной эффективностью.
При лечении типичного ГУС противопоказаны антибиотики, поскольку они могут вызвать массивное поступление в кровоток токсинов вследствие гибели микроорганизмов, что усугубляет микроангиопатическое повреждение, и антидиарейные ЛС, угнетающие моторную функцию кишечника. Требует осторожности введение тромбоконцентрата в связи с возможностью усиления внутрисосудистого тромбообразования из-за появления в кровотоке свежих тромбоцитов.
Для связывания веротоксина в кишечнике предложено пероральное применение сорбентов на основе синтетических смол, однако эти методы ещё только изучаются.