Выделяют основные факторы прогрессирования нефропатии, утяжеляющие течение болезни и состояние больного.
■ Гемодинмические нарушения (системная артериальная гипертензия, внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация).
□ Цель для врача общей практики — постепенно достичь в привычных для пациента амбулаторных условиях целевых значений величины АД (< 130/80 мм рт.ст.) с помощью комбинированной антиги-пертензивной терапии с использованием препаратов разных классов и обязательным включением ингибиторов АПФ. Многоцентровые клинические исследования, в частности AIPRI, REINr MICRO-HOPE, показали, что длительный приём ингибиторов АПФ тормозит как развитие, так и прогрессирование ХПН, удлиняя «додиализный» период. При этом нефропротективный эффект ингибиторов АПФ зависит не только от антигипертензивного действия — препараты этой группы снижают внутриклубочковую гипертензию, блокируют синтез ангиотензина II, препятствуют нефросклерозу.
■ Протеинурия >1—2 г/сут оказывает повреждающее действие на канальцы и интерстиций, вызывая воспаление и тубулоинтерстициальный склероз.
□ При протеинурических нефропатиях показано назначение препаратов, снижающих потерю белка с мочой: ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина на фоне низкосолевой диеты (<5 г/сут). Обсуждается антипротеинурический эффект препаратов из группы недигидропиридиновых антагонистов кальция, группы верапамила и возможность их сочетания с ингибиторами АПФ (потенцирование нефропротективного эффекта и нивелирование способности ингибиторов АПФ снижать СКФ).
□ Таким образом, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина (при отсутствии противопоказаний) должны назначаться всем пациентам с хроническими прогрессирующими «протеинурически-ми» заболеваниями почек как на фоне АГ, так и при нормальной величине АД.
■ Метаболические нарушения.
□ Врач общей практики при необходимости совместно с узкими специалистами должен добиваться коррекции содержания липидов (гипо-холестериновая диета, статины), сахара (сахароснижающие средства) и мочевой кислоты (диета с ограничением пуринов, аллопуринола) в сыворотке крови, предупреждая развитие метаболического синдрома.
■ Применение ЛС.
□ Приём пациентом с хроническим заболеванием почек определённого лекарственного препарата, его доза и продолжительность курса лечения должны быть строго оговорены с врачом.
■ Очаги инфекции.
□ Контроль состояния полости рта, носоглотки, мочеполовой системы больного, а при необходимости и незамедлительная санация очагов инфекции с выбором максимально щадящих терапевтических средств очень важны для борьбы с интеркуррентной инфекцией.
■ Табакокурение.
□ Доказаны отрицательное влияние курения на течение патологического процесса в почках и польза от прекращения курения, в том числе с помощью «заместительной» терапии (жевательные резинки, пластыри, содержащие никотин). Борьба с табакокурением также служит важным профилактическим подходом к решению проблемы прогрес-сирования нефропатии.

Болезнь почек, особенно в пожилом и старческом возрасте, редко бывает единственной у данного пациента. Нефропатия может быть одним из проявлений системного заболевания (СКВ, васкулиты и др.) или «второй» болезнью (пиелонефрит при нефролитиазе). Заболевания почек могут сочетаться с заболеваниями других органов и систем (ИБС, бронхиальная астма и др.). Причинно-следственные связи при наличии у пациента нескольких заболеваний сложны и неоднозначны. Однако именно патология почек, существующая исходно или присоединившаяся, нередко определяет прогноз заболевания и служит поводом для существенной коррекции медикаментозной терапии. В результате схема лечения должна учитывать все имеющиеся у пациента заболевания, а также характер взаимодействия одновременно назначаемых Л С.
Своевременное и радикальное лечение, направленное прежде всего на устранение причинного фактора, приводит к уменьшению выраженности и даже обратному развитию нефропатии. Так, устранение обструкции мочевых путей уменьшает риск обострения хронического пиелонефрита; адекватная коррекция гликемии при СД замедляет прогрессирование ДН. Проявления нефрита и вторичного амилоидоза, которые развиваются при подостром инфекционном эндокардите, могут быть полностью ликвидированы при назначении адекватной антибактериальной терапии.
Диету нужно подбирать строго индивидуально, учитывая количество теряемого белка, степень сохранности функций почек, наличие или отсутствие отёчного синдрома и АГ, сопутствующие заболевания. Рекомендации относительно диеты должны быть конкретными и понятными для пациента с указанием суточного потребления белков, жиров и углеводов (при СД). Пациент должен иметь таблицу содержания белков, жиров и углеводов, калия, кальция и фосфора в 100 г наиболее часто потребляемых продуктов.
При нефротическом синдроме (НС) суточное потребление белка должно составлять около 1 г/кг массы тела. При ХПН количество белка ограничивают в зависимости от степени нарушения функций почек — от 0,8 до 0,6 г/кг массы тела (60-40 г/сут) соответственно. При ТПН снижение потребления белка до 0,3 г/кг массы тела (20 г/сут) должно сопровождаться назначением кетоаналогов незаменимых аминокислот с целью предупреждения распада собственного белка. При гиперлипидемии необходимо уменьшить потребление жира и насыщенных жирных кислот с пищей. Отёки (особенно быстро нарастающие) и артериальная гипертензия — показания к ограничению соли. С целью сохранения вкусовых качеств пищи можно добавлять специи в небольших количествах. При нормальном диурезе, особенно при ХПН в стадии полиурии, резкое снижение потребления поваренной соли нецелесообразно.
При отсутствии противопоказаний полезны дозированные физические нагрузки, пешие прогулки.
Лекарственная терапия должна быть обоснована. Лечение глюкокор-тикоидами и цитостатиками осуществляется строго по рекомендации нефролога, который определяет показания, дозировку, режим приёма и его длительность, схему увеличения или снижения дозы, обосновывает отмену препарата. ВОП должен знать возможные побочные реакции применяемых пациентом препаратов, контролировать клинические и лабораторные параметры, на которые ЛС могут оказывать влияние, предупреждать и своевременно выявлять осложнения терапии.
При небольших отёках можно ограничиться фитотерапией, которую назначает врач, так как влияние отдельных трав на почки неоднозначно. При наличии признаков гиповолемии у пациентов с НС и выраженными отёками назначать мочегонные следует с крайней осторожностью, чтобы не снизить уменьшенный объём циркулирующей крови (ОЦК) до критического уровня, что может повлечь развитие ОПН. При ХПН мочегонным препаратом выбора служит фуросемид; назначение гидрохлоротиазида (ги-потиазида*) и спиронолактона (верошпирона*) противопоказано.
Применение ингибиторов АПФ должно осуществляться под контролем уровня креатинина и калия в сыворотке крови, особенно у пациентов с ХПН. Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности и двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе почечной артерии единственной почки.
При назначении аналогов эритропоэтина (эпоэтин альфа) возможно развитие или нарастание АГ, что в ряде случаев требует усиления антигипер-тензивной терапии.
В каждом конкретном случае доза лекарственного средства должна определяться возрастом пациента и состоянием функций почек. Приверженность к лечению — основа эффективности проводимых терапевтических мероприятий. Пути повышения приверженности к терапии:
■ постоянный контакт врача и пациента;
■ возможность больного своевременно сообщать врачу об изменениях своего состояния на фоне приёма ЛС;
■ назначение пролонгированных форм лекарственных препаратов (работающим пациентам).
При выборе лекарственного средства необходимо учитывать социальный и экономический статус семьи. Приверженность к лечению повышается при заинтересованности и поддержке пациента со стороны родственников.

Основная причина его развития — избыток минералокортикоидов, которые стимулируют реабсорбцию калия и Н+ в дистальных отделах нефрона и максимальную реабсорбцию бикарбонатов почками.
Эти варианты алкалоза могут сопровождаться повышением АД при повышенной продукции альдостерона первичной (синдром Конна) или вследствие активации ренин РААС (реноваскулярная гипертензия), повышенной продукции (или содержании) кортизола или его предшественников (синдром Иценко—Кушинга, лечение кортикостероидами, введение ЛС с мине-ралокортикоидными свойствами: карбеноксолона, лакричного корня).
Нормальный уровень АД выявляют при синдроме Барттера и тяжёлой гипокалиемии. При синдроме Барттера гиперальдостеронизм также развивается в ответ на активацию РААС, однако крайне высокая продукция простагландинов, которая возникает при этом синдроме, препятствует развитию АГ.
Причина метаболического алкалоза заключается в нарушении реабсорбции хлоридов в восходящем колене петли Генле, что ведёт к увеличению выделения с мочой хлоридов, связанных с Н+, натрием, калием. Для хло-ридрезистентных вариантов метаболического алкалоза характерны высокая концентрация хлоридов в моче (более 20 ммоль/л) и резистентность алкалоза к введению хлоридов и восполнению объёма циркулирующей крови.
Следующей причиной развития метаболического алкалоза может быть нагрузка бикарбонатом, что имеет место при постоянном введении бикарбонатов, массивной трансфузии крови и лечении щелочно-обменными смолами, когда нагрузка щёлочью превышает способность почек к их экскреции.

Типичный ГУС
Типичному постдиарейному ГУС предшествует продрома (см. табл. 12-7), проявляющаяся у большинства больных кровавой диареей продолжительностью от 1 до 14 сут (в среднем 7 сут). К моменту поступления в стационар у 50% пациентов диарея уже прекращается. У большинства детей отмечаются рвота, умеренная лихорадка, возможны интенсивные абдоминальные боли, имитирующие картину «острого живота». Вслед за диарейной про-дромой может наступить бессимптомный период различной длительности.
ГУС проявляется резкой бледностью, слабостью, заторможенностью, олигоанурией, хотя в ряде случаев диурез не меняется. Возможно развитие желтухи или кожной пурпуры.
У большинства больных развивается олигурическая ОПН, в 50% случае требующая лечения ГД. Однако описаны наблюдения с небольшим нарушением функции почек или без него. Продолжительность анурии в среднем составляет 7-10 сут, большая длительность прогностически неблагоприятна. Артериальная гипертензия развивается у большинства пациентов, обычно мягкая или умеренная, исчезающая к моменту выписки из стационара. Мочевой синдром представлен протеинурией, не превышающей 1—2 г/сут и микрогематурией. Возможно развитие макрогематурии и массивной протеинурии с формированием нефротического синдрома. В большинстве случаев вследствие гемолиза эритроцитов отмечается выраженная гиперурикемия, не пропорциональная повышению уровней креа-тинина и мочевины. К моменту поступления в стационар пациенты могут быть либо обезвожены вследствие кишечных потерь жидкости, либо, чаще, гипергидратированы из-за анурии.
Гипергидратация и артериальная гипертензия в сочетании с тяжёлой анемией и уремией могут осложниться застойной недостаточностью кровообращения.
Поражение ЦНС отмечается у 50% детей с постдиарейным ГУС и может проявляться судорогами, сонливостью, нарушениями зрения, афазией, спутанностью сознания, комой. В 3-5% случаев возможно развитие отёка головного мозга. Причиной неврологических нарушений могут быть гипергидратация и гипонатриемия, развившиеся в результате диареи. Однако в настоящее время считается, что эти факторы лишь усугубляют микроан-гиопатическое поражение головного мозга.
Поражение ЖКТ у больных ГУС развивается вследствие выраженных микроциркуляторных расстройств и может проявляться инфарктом или перфорацией кишки, кишечной непроходимостью. В некоторых случаях тяжёлый геморрагический колит может осложниться пролапсом прямой кишки, что является прогностически неблагоприятным фактором. У 30-40% больных отмечается гепатоспленомегалия, у 20% — поражение поджелудочной железы с развитием сахарного диабета, а в наиболее тяжёлых случаях — инфаркта органа.
Редкими проявлениями ГУС являются поражение лёгких, глаз, развитие рабдомиолиза.
Атипичный ГУС
Атипичный ГУС часто развивается у подростков и взрослых. Заболеванию нередко предшествует продрома в виде респираторной вирусной инфекции. Иногда отмечаются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в животе), но кровавая диарея не характерна.

При малосимптомном поражении почек, отмечаемом у большинства больных ССД, в случае нормального АД специального лечения можно не проводить. Развитие умеренной артериальной гипертензии служит показанием к началу антигипертензивной терапии. Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, подавляющие повышенную при склеродермической нефропатии активность ренина плазмы. Возможно назначение любых препаратов этой группы в дозах, обеспечивающих нормализацию АД. В случае развития побочных явлений (кашель, цитопения) при использовании ингибиторов АПФ следует назначать (3-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, преимущественно в ретардных формах, а-адреноблокаторы, диуретики в различных комбинациях.
Поскольку развитие острой склеродермической нефропатии предсказать невозможно, всем больным с диффузной формой ССД показано тщательное динамическое наблюдение с регулярным исследованием функции почек. Им следует избегать ситуаций, при которых возможно ухудшение перфузии почек (гипогидратация, массивная диуретическая терапия, приводящая к гиповолемии, артериальная гипотензия вследствие использования некоторых ЛС, переохлаждение) из-за опасности спровоцировать развитие истинной склеродермической почки.
В случае возникновения злокачественной артериальной гипертензии или появления признаков почечной недостаточности лечение необходимо начинать немедленно, поскольку естественное течение острой склеродермической нефропатии отличается быстрым прогрессированием, приводящим к развитию олигурической ОПН или к летальному исходу. Подходы к лечению больных с этой патологией представлены на рис. 12.9.
Основа терапии острой склеродермической нефропатии — ингибиторы АПФ, внедрение которых в клиническую практику изменило прогноз истинной склеродермической почки: до применения этих ЛС выживаемость больных в течение первого года составляла 18%, после начала использования — 76%.
Тщательный контроль АД — приоритетное направление лечения острой склеродермической нефропатии, поскольку он позволяет затормозить про-грессирование почечной недостаточности и избежать поражения сердца, ЦНС, глаз. Однако следует избегать слишком быстрого снижения АД, чтобы не спровоцировать дальнейшего ухудшения почечной перфузии с развитием ишемического острого канальцевого некроза. Ингибиторы АПФ целесообразно сочетать с блокаторами кальциевых каналов. Дозы следует подбирать таким образом, чтобы добиться снижения как систолического, так и диастолического АД на 10—15 мм рт.ст. в день, целевой уровень диа-столического АД — 90-80 мм. рт.ст.
В последнее время для лечения острой склеродермической нефропатии рекомендуют использовать простагландин Е1 в виде внутривенных инфу-зий, который помогает устранить микрососудистое повреждение, восстановить перфузию почечной паренхимы, не вызывая при этом артериальной гипотензии.
При необходимости (олигурическая ОПН, неконтролируемая артериальная гипертензия) показано лечение гемодиализом. У больных ССД проведение гемодиализа часто проблематично из-за трудностей формирования сосудистого доступа при склеродермическом процессе (спазм крупных сосудов, индурация кожи, тромбоз артериовенозной фистулы). В ряде случаев возможно спонтанное восстановление функции почек у больных, перенёсших острую склеродермическую нефропатию, через несколько месяцев (до 1 года) лечения гемодиализом, что позволяет на некоторый срок прекратить его процедуры. Для длительной заместительной терапии у больных ССД лучше применять перитонеальный диализ, который, однако, часто осложняется фиброзом брюшины.
Больным ССД возможна трансплантация почки. Противопоказаниями являются прогрессирующее течение болезни с тяжёлым поражением кожи, лёгких, сердца и ЖКТ.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК
Поражение почек при ССД наиболее часто развивается у больных с диффузной кожной формой болезни, при остром прогрессирующем её течении, в сроки от 2 до 5 лет от начала, хотя возможно развитие нефропатии и при хроническом медленно прогрессирующем течении склеродермии. Основные клинические признаки склеродермической нефропатии — про-теинурия, артериальная гипертензия и нарушение функции почек.
■ Протеинурия характерна для большинства пациентов ССД с поражением почек. Как правило, она не превышает 1 г/сут, не сопровождается изменениями мочевого осадка и у 50% больных сочетается с артериальной гипертензией и/или нарушением функции почек. Нефротический синдром развивается крайне редко.
■ Артериальная гипертензия отмечается у 25-50% больных со склеродермической нефропатией. Для большинства пациентов характерна умеренная артериальная гипертензия, которая может персистировать годами, не приводя к нарушению функции почек. Эта форма артериальной гипертензии отмечается при медленно прогрессирующей форме ССД и характеризуется поздним развитием. У 30% гипертензивных больных развивается злокачественная артериальная гипертензия, для которой характерно внезапное и резкое повышение АД более 160/100 мм рт.ст., сочетающееся с прогрессирующим ухудшением функции почек вплоть до развития олигурической ОПН, с ретинопатией, поражением ЦНС и сердечной недостаточностью. Эта форма артериальной гипертензии имеет неблагоприятное прогностическое значение. ■ Хроническая почечная недостаточность у больных ССД, как и артериальная гипертензия, ассоциирована с неблагоприятным прогнозом. В большинстве случаев склеродермической нефропатии ХПН сочетается с артериальной гипертензией, однако возможно её развитие и при нормальных цифрах АД. В этом случае отмечено частое сочетание нарушения функции почек с микроангиопатической гемолитической анемией и тромбоцитопенией, которыми ХПН может манифестировать. Истинная склеродермическая почка
Истинная склеродермическая почка — наиболее тяжёлое проявление склеродермической нефропатии. Она развивается у 10-15% больных ССД, как правило, в первые 5 лет от начала болезни, чаще — в холодное время года. Основной фактор риска её развития — диффузная кожная форма склеродермии при прогрессирующем течении (быстрое прогрессирование кожного поражения в течение нескольких месяцев). Дополнительные факторы риска — пожилой и старческий возраст, мужской пол, принадлежность к негроидной расе. Они же являются неблагоприятными в отношении прогноза острой склеродермической нефропатии.
Диагноз истинной склеродермической почки обычно не вызывает затруднений, поскольку эта форма нефропатии развивается у пациентов с установленной ССД. Однако в 5% случаев развитие острой склеродермической нефропатии отмечают в дебюте болезни, одновременно с кожными проявлениями и синдромом Рейно, или, что особенно трудно для диагностики, опережая их («склеродермия без склеродермии»). У небольшого числа больных истинная склеродермическая почка развивается после многих лет благоприятного течения хронического почечного процесса. Факторы, ассоциированные и неассоциированные с высоким риском развития острой склеродермической нефропатии.
Острая склеродермическая нефропатия — ургентная нефрологическая патология, для диагностики которой используют следующие критерии: внезапное развитие тяжёлой или нарастание тяжести существующей артериальной гипертензии (АД > 160/90 мм рт.ст.); гипертоническая ретинопатия III—IV степени (на глазном дне геморрагии, плазморрагии, отёк диска зрительного нерва); быстрое ухудшение функции почек; увеличенная по крайней мере вдвое по сравнению с нормой активность ренина плазмы. Другими типичными признаками являются гипертоническая энцефалопатия (характерны судороги), сердечная недостаточность (часто с развитием отёка лёгких), микроангиопатическая гемолитическая анемия. В некоторых случаях истинной склеродермической почки олигурическая ОПН развивается при отсутствии артериальной гипертензии или при умеренном повышении АД. Протеинурия, отмечаемая почти у всех больных, обычно предшествует артериальной гипертензии и нарастает в ходе развития истинной склеродермической почки, хотя нефротический синдром не формируется. В осадке мочи определяются эритроциты и эритроцитарные цилиндры.
До настоящего времени истинная склеродермическая почка остаётся наиболее частой причиной смерти больных ССД, несмотря на то, что внедрение в практику ингибиторов АПФ кардинально изменило её прогноз (до начала применения ингибиторов АПФ больные умирали в течение 3-6 мес). Чтобы не пропустить момент начала острой склеродермической не-фропатии, с учётом особенностей её развития, всех больных с диффузной ССД, особенно в первые 5 лет болезни, следует тщательно наблюдать. Необходим ежемесячный контроль АД, один раз в 3 мес — определение суточной протеинурии и контроль функции почек (проба Реберга). Протеинурия, превышающая 0,5 г/сут, снижение СКФ до 60 мл/мин, стойкая артериальная гипертензия требуют незамедлительного начала терапии.

Склеродермическая нефропатия представляет собой сосудистую патологию почек, обусловленную окклюзирующим поражением внутрипочечных сосудов, приводящим к ишемии органа и проявляющимся артериальной ги-пертензией и нарушением функции почек разной степени выраженности. Выделяют две формы поражения почек при ССД — острую и хроническую.
■ Острая склеродермическая нефропатия (син. — истинная склеродермическая почка, склеродермический почечный криз) — острая почечная недостаточность, развившаяся у больных ССД при отсутствии других причин нефропатии и протекающая в большинстве случаев с тяжёлой, иногда злокачественной артериальной гипертензией.
■ Хроническая склеродермическая нефропатия — малосимптомная патология, в основе которой лежит снижение почечного кровотока с последующим уменьшением СКФ. В ранних стадиях болезни это устанавливается по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга) или изотопными методами. Как правило, снижение СКФ сочетается с минимальной или умеренной протеинурией, часто отмечаются артериальная гипертензия и начальные признаки ХПН.
В патогенезе обеих форм склеродермическои нефропатии основную роль играют сосудистые нарушения, как структурные, так и функциональные. Острые патоморфологические изменения (мукоидное набухание интимы артерий, фибриноидный некроз артериол, интракапиллярный гломеруляр-ный тромбоз, инфаркты почек), носящие выраженный диффузный характер, постоянно отмечаются у пациентов с истинной склеродермическои почкой, в том числе и в отсутствие тяжёлой артериальной гипертензии. Очаговые острые изменения могут в ряде случаев выявляться у больных с умеренной почечной недостаточностью, артериальной гипертензией или протеинурией. Хронические изменения в виде склероза интимы артерий, артериолосклероза, гломерулосклероза, атрофии канальцев и интерстициального фиброза характерны для больных с медленно прогрессирующей склеродермической нефропатией, клинически проявляющейся стабильной почечной недостаточностью, умеренной протеинурией с артериальной гипертензией или без неё. Аналогичные изменения могут наблюдаться у больных, перенёсших острую склеродермическую нефропатию, после чего функция почек полностью не восстановилась.
Кроме структурных изменений, приводящих к сужению просвета сосудов, вклад в развитие ишемии почек вносит также спазм мелких почечных артерий, усиливающий нарушения внутрипочечного кровотока. У больных склеродермической нефропатией функциональную вазоконстрикцию внут-риорганных сосудов рассматривают как локальный почечный эквивалент генерализованного синдрома Рейно. Механизм этого феномена не до конца изучен, однако развитие почечного синдрома Рейно при воздействии холода, доказанное в ряде исследований, свидетельствует о важной роли симпатической нервной системы.
Большое значение в генезе почечной патологии при ССД придают активации РААС. Повышенный уровень ренина плазмы отмечен у больных с истинной склеродермической почкой уже в дебюте процесса, а также при умеренной артериальной гипертензии в случае хронической склеродермической нефропатии. Данный факт в сочетании с чётким положительным эффектом ингибиторов АПФ при ССД подтверждает гипотезу об участии РААС в нарушении почечного кровотока. Механизм этого воздействия можно представить следующим образом. Функциональная вазоконстрикция почечных сосудов наслаивается на их структурные изменения, приводя к нарушению перфузии почек. Развившаяся в результате этого ишемия ЮГА сопровождается повышением секреции ренина, образованием избыточного количества ангиотензина II, который, в свою очередь, вызывает общую и локально почечную вазоконстрикцию, усугубляя уже имеющиеся нарушения. Таким образом, активация РААС при склеродермической нефропатии — вторичный феномен, который, однако, вносит важный вклад в формирование порочного круга вазоконс-трикции и сосудистого повреждения, лежащих в основе почечной патологии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления криоглобулинемического васкулита развиваются у 50—67% больных смешанной криоглобулинемией, в среднем через 15 лет течения инфекции HCV. Криоглобулинемический васкулит чаще развивается у женщин, в большинстве случаев в возрасте 40-50 лет. Клиническая картина криоглобулинемического васкулита отличается значительным полиморфизмом. Наиболее часто отмечают пальпируемую пурпуру на коже нижних конечностей, иногда с изъязвлением, артралгии, синдром Рейно, периферическую полинейропатию. Характерны также абдоминальный болевой синдром (приводящий в ряде случаев к оперативным вмешательствам), гепатоспленомегалия. Реже наблюдают синдром Шёгрена, лимфаденопатию.
Поражение почек
Гломерулонефрит — самый частый висцерит, отмечаемый у 35-50% больных смешанной КГЕ. Клинические признаки поражения почек, как правило, появляются спустя несколько месяцев или лет после первых симптомов болезни (пурпуры, артралгии), однако у части больных гломерулонефрит сочетается с экстраренальными симптомами уже в дебюте КГЕ. В редких случаях развитие гломерулонефрита опережает другие проявления смешанной криоглобулинемии (нефритическая маска). Почечный процесс манифестирует остронефритическим синдромом примерно у четверти пациентов, нефротическим — у 20%, а более чем у 50% имеется умеренный мочевой синдром, проявляющийся протеинурией и эритроцитурией. Менее чем у 5% больных гломерулонефрит с самого начала приобретает быстропрогрессирующее течение или дебютирует олигурической ОПН. У пациентов с криоглобулинемическим гломерулонефритом отмечается ранняя и в большинстве случаев тяжёлая артериальная гипертензия, осложнения которой (острый инфаркт миокарда, инсульт) могут стать причинами смерти больных.
Течение гломерулонефрита при смешанной криоглобулинемии вариабельно. Почти треть больных, особенно при наличии остронефритического синдрома, достигают ремиссии почечного процесса в сроки от нескольких дней до нескольких недель. В большинстве случаев отмечают стабильное течение нефрита с минимальным мочевым синдромом и нормальной функцией почек. У 20% больных ГН приобретает волнообразное течение с частыми рецидивами остронефритического синдрома, совпадающими, как правило, с обострением васкулита и рецидивом экстраренальных симптомов. Прогрессирование криоглобулинемического гломерулонефрита с развитием ТПН отмечают редко (10% случаев), как правило, у пациентов с постоянно высокой или нарастающей криоглобулинемией. Считают, что тяжесть почечного поражения при криоглобулинемическом васкулите обычно не коррелирует с уровнем криоглобулинемии, однако в исследовании НА. Мухина, Л.В. Козловской установлена большая частота БПГН и НС при высоком уровне криоглобулинов II типа (более 1 мг/мл).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Диагностический критерий смешанной КГЕ — обнаружение криоглобулинов в сыворотке крови (уровень криокрита более 1%). Часто выявляют IgM-ревматоидный фактор в высоком титре. Для криоглобулинемического васкулита характерно снижение общей гемолитической активности комплемента СН50, С4 и Сlq-компонентов при нормальном содержании СЗ, снижение которого характерно для некриоглобулинемического мезангио-капиллярного гломерулонефрита.
Большое диагностическое значение имеет обнаружение в сыворотке крови маркёров гепатита С: HCV-антител и HCV-PHK.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Микроскопический полиангиит начинается с лихорадки, мигрирующих артралгий и миалгий, геморрагической пурпуры, снижения массы тела. Около трети больных в дебюте болезни страдают язвенно-некротическим ринитом. В отличие от гранулематоза Вегенера изменения верхних дыхательных путей носят обратимый характер, не сопровождаются деструкцией тканей и поэтому не приводят к деформации носа. При биопсии слизистой оболочки носа не выявляют гранулём, а отмечают лишь неспецифическое воспаление. Проявления поражений внутренних органов при микроскопическом полиангиите и гранулематозе Вегенера схожи.
Прогноз определяет поражение лёгких и почек.
■ Лёгкие вовлекаются в патологический процесс у 50% больных. Клинически отмечают кровохарканье, одышку, кашель, боли в грудной клетке. Наиболее опасный симптом — лёгочное кровотечение, которое становится основной причиной смерти больных микроскопическим полиангиитом в остром периоде. Рентгенологически выявляют массивные инфильтраты в обоих лёгких, признаки геморрагического альве-олита.
■ Поражение почек обнаруживают у 90-100% больных микроскопическим полиангиитом. Оно проявляется в большинстве случаев симптоматикой БПГН с нарастающей почечной недостаточностью, стойкой гематурией и умеренной протеинурией, не достигающей, как правило, нефротического уровня. Артериальная гипертензия выражена умеренно и, в отличие от гранулематоза Вегенера, развивается не часто.
Около 20% больных, как и при гранулематозе Вегенера, имеют в момент установления диагноза выраженную почечную недостаточность и нуждаются в проведении гемодиализа, который в дальнейшем удаётся прекратить у большинства из них. Наряду с почками и лёгкими при микроскопическом полиангиите поражаются ЖКТ и периферическая нервная система. Характер их поражения такой же, как и при гранулематозе Вегенера.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
У больных микроскопическим полиангиитом обнаруживают увеличенную СОЭ, умеренную гипохромную анемию, нарастающую в случае лёгочного кровотечения, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение концентрации С-реактивного белка. В отличие от узелкового полиартериита маркёры HBV отсутствуют у большинства пациентов. Почти у 80% больных в крови выявляют ANCA, преимущественно к миелопероксидазе (p-ANCA), однако у 30% - c-ANCA.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Микроскопический полиангиит диагностируют на основании клинической картины, морфологических и лабораторных данных. Однако почти у 20% больных не обнаруживают ANCA в крови, а биопсию почки не всегда возможно провести. В этих случаях сочетание БПГН с другими симптомами васкулита мелких сосудов позволяет заподозрить некротизирующий васкулит.
Поскольку лечение микроскопического полиангиита и гранулематоза Вегенера одинаково при наличии тяжёлых висцеритов, определяющих прогноз, нет необходимости в чётком разграничении этих форм системных васкулитов.
При дифференциальной диагностике микроскопического полиангиита и узелкового полиартериита следует руководствоваться клинико-лаборатор-ными особенностями обоих заболеваний. Для узелкового полиартериита характерны абдоминальный болевой синдром и полинейропатия, тяжёлая, иногда злокачественная, АГ, которая практически не возникает у больных микроскопическим полиангиитом, скудный мочевой синдром, аневризмы или стеноз сосудов при ангиографии, частое инфицирование HBV. При микроскопическом полиангиите чаще выявляют сочетание геморрагического альвеолита с БПГН, ANCA в сыворотке крови.
При почечно-лёгочном синдроме у больных микроскопическим полиангиитом необходима дифференциальная диагностика с целым рядом заболеваний, характеризующихся сходной клинической симптоматикой.

Поражение почек — третий главный признак гранулематоза Вегенера, отмечаемый у 80—90% больных. При этом в дебюте болезни симптомы почечной патологии присутствуют менее чем у 20% пациентов. Характер почечного процесса при ANCA-ассоциированных васкулитах, определяется их патоморфологическими особенностями: некротизирующее воспаление мелких сосудов в почке проявляется развитием некротизирующего ГН.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
В острую фазу заболевания размеры почек нормальны или несколько увеличены, их поверхность часто имеет мелкие кровоизлияния; паренхима бледная, отёчная. При аутопсии примерно в 20% случаев отмечают папиллярный некроз, который клинически не был диагностирован.
■ Для острой стадии гранулематоза Вегенера характерна картина фокального сегментарного некротизирующего ГН с полулуниями. В наиболее тяжёлых случаях отмечают поражение практически всех клубочков, в которых, как правило, выявляют сегментарный некроз, охватывающий отдельные капиллярные петли, хотя возможен и тотальный некроз клубочковых капилляров. Количество клубочков с полулуниями варьирует в зависимости от тяжести процесса от 10 до 100%. По характеру расположения в клубочке полулуния могут быть сегментарными, занимающими менее 50% окружности капсулы, или циркулярными. У 15-50% больных гранулематозом Вегенера с поражением почек, по данным разных авторов, в биоптатах обнаруживают гранулематозные полулуния, содержащие многочисленные эпителиоидные и гигантские клетки. У некоторых больных гранулематозные полулуния сочетаются с обычными клеточными. В хронической стадии патологического процесса отмечают сегментарный или диффузный гломерулосклероз, фиброзные полулуния. В связи с быстрой эволюцией морфологических изменений явления гломерулосклероза могут сосуществовать с активным гломерулитом.
■ Тубулоинтерстициальные изменения при гранулематозе Вегенера у небольшого числа больных могут быть представлены типичными интерс-тициальными гранулёмами. При аутопсийном исследовании примерно в 20% случаев выявляют васкулит восходящих vasa recta с развитием сосочкового некроза, который практически невозможно выявить при помощи чрескожной пункционной нефробиопсии и который, по-видимому, развивается чаще, чем диагностируется. Хроническая стадия процесса характеризуется атрофией канальцев и фиброзом интерсти-ция. При иммуногистохимическом исследовании не обнаруживают депозитов иммуноглобулинов в сосудах и клубочках почек, что служит характерной особенностью малоиммунных васкулитов и ГН, ассоциированных с наличием ANCA (тип III по классификации R. Glassock, 1997).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
■ Клинически поражение почек у больных гранулематозом Вегенера может проявляться различными нефрологическими синдромами, варьируя от бессимптомной протеинурии и/или гематурии до БПГН в зависимости от морфологических изменений. Мочевой синдром у больных гранулематозом Вегенера бывает представлен стойкой микрогематурией и протеинурией.
□ Гематурия — постоянный признак болезни. Часто в осадке мочи обнаруживают эритроцитарные цилиндры. Макрогематурию отмечают редко.
□ Протеинурия, как правило, умеренная, не превышает 2-3 г/сут. Нередко обнаруживают массивную протеинурию с формированием НС.
■ У некоторых больных в дебюте развивается остронефритический синдром с умеренной АГ и ухудшением функции почек. В дальнейшем происходит его трансформация в НС. В большинстве случаев ANCA-ассоциированных васкулитов поражение почек манифестирует БПГН с нарастающей почечной недостаточностью. У небольшого числа больных отмечают медленное прогрессирование почечной недостаточности. Артериальная гипертензия развивается у 50% больных гранулематозом Вегенера с поражением почек.
■ Практически у 20% пациентов с ANCA-ассоциированным ГН гемодиализ необходим уже при первом поступлении в нефрологический стационар. Причинами этого могут быть либо максимальная активность васкулита, приведшая к быстрому ухудшению функции почек вследствие тяжёлых морфологических изменений (некроз, полулуния в 100% клубочков), либо терминальная ХПН, ускоренное развитие которой связано с отсроченным началом лечения. В первом случае активная иммунодепрессивная терапия может привести к нормализации функции почек и прекращению лечения гемодиализом у большинства больных.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
У больных гранулематозом Вегенера отмечают ряд неспецифических лабораторных изменений: увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз, нормохромную анемию, в небольшом проценте случаев эо-зинофилию. Характерна диспротеинемия с повышением уровня глобулинов. У 50% больных выявляют ревматоидный фактор. Основным диагностическим маркёром гранулематоза Вегенера служат ANCA, титр которых коррелирует со степенью активности васкулита. У большинства больных обнаруживают c-ANCA (к протеиназе-3).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Диагноз не вызывает затруднений при наличии классической триады признаков: поражения верхних дыхательных путей, лёгких и почек, особенно при обнаружении ANCA в сыворотке крови. Однако в среднем у 15% пациентов тест на AT к цитоплазме нейтрофилов даёт отрицательный результат. По этой причине для диагностики гранулематоза Вегенера большое значение имеет морфологическое исследование органов и тканей.
■ У больных с поражением дыхательных путей высокую информативность имеет биопсия слизистой оболочки носа и придаточных пазух носа, при которой обнаруживают некротизирующие гранулёмы, хотя в ряде случаев выявляют лишь неспецифическое воспаление. Большую помощь в диагностике заболевания могут также оказать биопсия кожи, мышц, нерва, в случае необходимости — лёгкого.
■ Биопсия почки показана всем больным гранулематозом Вегенера с клиническими признаками ГН. Помимо установления гистологического диагноза (малоиммунный некротизирующий ГН), эта процедура позволяет определить стратегию лечения и прогноз, что особенно важно для пациентов, поступающих под наблюдение нефролога с клинической картиной выраженной почечной недостаточности (креатинин крови более 440 мкмоль/л), развившейся иногда через несколько месяцев от начала болезни. В этом случае только при помощи биопсии почек можно отличить БПГН с высокой степенью активности (при котором необходима агрессивная иммунодепрессивная терапия, проводить которую следует, начав лечение гемодиализом), от ТПН с диффузным гломерулосклеро-зом, при которой лечение иммунодепрессантами уже бесперспективно.
Дифференциальную диагностику гранулематоза Вегенера с поражением почек следует проводить с другими заболеваниями, протекающими с развитием почечно-лёгочного синдрома.
Одной из дифференциально-диагностических задач служит разграничение гранулематоза Вегенера и других форм системных васкулитов, протекающих со сходной клинической симптоматикой.
БПГН в рамках гранулематоза Вегенера следует дифференцировать от БПГН без экстраренальных признаков васкулита, который также является малоиммунным ANCA-ассоциированным ГН и считается локальной почечной формой васкулита. В связи с морфологической идентичностью и одинаковыми серологическими маркёрами дифференциальная диагностика в этих случаях затруднена, что, однако, не всегда важно, поскольку тактика лечения одинакова (немедленное, ещё до получения результатов гистологического и серологического исследований, назначение глюкокортикоидов и цитостатиков).
Важным аспектом дифференциальной диагностики гранулематоза Вегенера служит необходимость разграничить поражения лёгких в рамках этой формы системных васкулитов с оппортунистической респираторной инфекцией, главным образом с туберкулёзом и аспергиллёзом, развитие которых нередко отмечают при лечении иммунодепрессантами.