Выделяют так называемую функциональную протеинурию. Механизмы развития и клиническое значение большинства её вариантов не известны. ■ Ортостатическая протеинурия возникает при длительном стоянии или ходьбе («proteinuria en marche») с быстрым исчезновением в горизонтальном положении. При этом величина экскреции белков с мочой не превышает 1 г/сут. Ортостатическая протеинурия является клубочковой и неселективной и, по данным длительных проспективных исследований, всегда доброкачественна. При изолированном её характере отсутствуют другие признаки поражения почек (изменения в мочевом осадке, повышение АД). Чаще наблюдается в юношеском возрасте (13-20 лет), у половины людей исчезает через 5—10 лет от момента возникновения. Характерно отсутствие белка в анализах мочи, взятых сразу после пребывания больного в горизонтальном положении (в том числе утром до подъёма с постели).
■ Протеинурия напряжения, обнаруживаемая после интенсивных физических нагрузок не менее чем у 20% здоровых лиц, в том числе у спортсменов, по-видимому, также доброкачественна. По механизму возникновения её считают канальцевой, обусловленной перераспределением внутрипочечного кровотока и относительной ишемией проксимальных канальцев.
■ При лихорадке с температурой тела 39—41 °С, особенно у детей и лиц пожилого и старческого возраста, обнаруживают так называемую лихорадочную протеинурию. Она является клубочковой, механизмы её развития не известны. Возникновение протеинурии у больного с лихорадкой иногда указывает на присоединение поражения почек; в пользу этого свидетельствуют одновременно возникающие изменения мочевого осадка (лейкоцитурия, гематурия), большие, особенно нефротичес-кие величины экскреции белков с мочой, а также артериальная гипер-тензия.
Протеинурия, превышающая 3 г/сут, — ключевой признак НС.

Клинические проявления нефропатии, ассоциированной с АФС, выражены слабо и нередко отступают на второй план по сравнению с тяжёлыми вазоокклюзивными поражениями других органов (ЦНС, сердца, лёгких), которые отмечают у больных с первичным АФС, что приводит к несвоевременной диагностике нефропатии. С другой стороны, при СКВ симптомы нефропатии, ассоциированной с АФС, могут маскироваться более яркими признаками волчаночного нефрита, который долгое время считался единственной доминирующей формой патологии почек. В связи с этим нефропатию, ассоциированную с АФС, нередко не принимают в расчёт при выборе терапевтической тактики и оценке прогноза как при первичном, так и вторичном АФС.
■ Наиболее частый симптом поражения почек при АФС — АГ, отмечаемая у 70-90% пациентов с первичным АФС. У большинства из них регистрируют умеренную АГ, в некоторых случаях транзиторную, хотя возможно развитие и ЗАГ с поражением головного мозга и глаз, развитием необратимой ОПН. Такой характер течения описан преимущественно при катастрофическом АФС. Основным патогенетическим механизмом АГ при нефропатии, ассоциированной с АФС, считают активацию РААС в ответ на ишемию почек, а на более поздних стадиях также и на снижение их функции. Доказательством доминирующей роли ишемии почек в патогенезе АГ служит обнаружение гиперплазии ренинсодержащих клеток юкстагломерулярного аппарата при полуоткрытой биопсии почки или на аутопсии. У части больных АГ может быть единственным симптомом поражения почек, однако в большинстве случаев выявляют её сочетание с признаками нарушения почечных функций.
■ Особенностью нефропатии, ассоциированной с АФС, является раннее изолированное снижение СКФ, которое иногда надолго опережает нарушение азотовыделительной функции почек. Почечная недостаточность, как правило, выражена умеренно и имеет медленно прогрессирующее течение. Прогрессирование ХПН чаще связано с АГ. Необратимая ОПН, развивающаяся у больных с катастрофическим АФС, описана только в сочетании со ЗАГ.
■ Мочевой синдром представлен у большинства больных умеренной изолированной протеинурией. Развитие НС возможно и не исключает диагноза нефропатии, ассоциированной с АФС. Как правило, нарастающую протеинурию отмечают при тяжёлой, плохо корригируемой АГ. Гематурия — не частый признак нефропатии, ассоциированной с АФС: она развивается менее чем у 50% пациентов в сочетании с протеинурией. Изолированная микрогематурия или макрогематурия не описаны.
Возможно острое и хроническое течение нефропатии, ассоциированной с АФС, при первичном АФС.
■ При остром течении отмечают формирование остронефритического синдрома, характеризующегося выраженными микрогематурией и протеинурией в сочетании с АГ и повышением концентрации креатинина в крови.
■ Хроническое течение характеризуется у большинства пациентов так называемым синдромом сосудистой нефропатии, представленным сочетанием артериальной гипертензии и умеренного нарушения функции почек, преимущественно фильтрационной, с минимальным мочевым синдромом. У небольшого числа больных с хроническим течением АФС-нефропатии имеет место нефротический синдром.
У больных с вторичным АФС при СКВ также возможно развитие нефропатии, ассоциированной с АФС, которая в большинстве случаев сочетается с волчаночным нефритом. При этом не отмечено корреляции между наличием нефропатии, ассоциированной с АФС, и морфологическим типом волчаночного нефрита. У больных с сочетанием волчаночного нефрита и нефропатии, ассоциированной с АФС, чаще отмечают тяжёлую АГ и нарушение функции почек, чем у пациентов с изолированным волчаночным нефритом, а при морфологическом исследовании чаще выявляют интерстициальный фиброз. У небольшой части пациентов с СКВ нефропатия, ассоциированная с АФС, может быть единственной формой поражения почек, развиваясь в отсутствие признаков волчаночного нефрита. В этом случае её клинические симптомы в виде нарастающей почечной недостаточности, тяжёлой АГ, протеинурии и гематурии практически симулируют картину быстропрогрессирующего волчаночного нефрита.

У большинства больных ТТП развивается единственный острый эпизод болезни, который не рецидивирует после успешной терапии, однако в последнее время всё чаще отмечают хронические рецидивирующие формы ТТП. Острому эпизоду предшествует продрома (см. табл. 12-7), как правило, протекающая в виде гриппоподобного синдрома; в редких случаях отмечается диарея. Для ТТП характерны высокая лихорадка, кожная пурпура (практически у всех больных), которая может сочетаться с носовыми, маточными, желудочно-кишечными кровотечениями.
Поражение ЦНС — доминирующий симптом ТТП, отмечающийся у 90% больных. В дебюте болезни наиболее часто наблюдаются интенсивные головные боли, сонливость, заторможенность, могут возникать нарушения сознания, которые сочетаются с очаговыми неврологическими симптомами. У 10% пациентов развивается мозговая кома. В большинстве случаев эти симптомы нестойкие и исчезают в течение 48 ч.
Поражение почек проявляется умеренным мочевым синдромом (проте-инурия не более 1 г/сут, микрогематурия) с нарушением почечных функций. Олигурическая ОПН редка, но та или иная степень почечной недостаточности имеется у 40-80% больных. Кроме поражения ЦНС и почек могут развиваться поражения сердца, лёгких, поджелудочной железы, надпочечников.

Прогноз пурпуры Шёнлейна-Геноха в целом благоприятный, даже несмотря на частые рецидивы заболевания, отмечаемые почти у 50% больных. Развитие гломерулонефрита ухудшает прогноз больных геморрагическим васкулитом. Именно нефрит с развитием ХПН является основной причиной смерти больных пурпурой Шёнлейна-Геноха. В Европе среди причин терминальной ХПН у детей доля нефрита при пурпуре Шёнлейна-Геноха превышает 3%.
Характер течения гломерулонефрита при геморрагическом васкулите у взрослых и детей существенно различается. Для детей более характерно наличие преходящей гематурии без выраженной протеинурии и функциональных нарушений. У взрослых чаще отмечают БПГН, АГ, НС, раннее нарушение функции почек, что побуждает назначать более агрессивные терапевтические режимы. При наличии протеинурии более 1 г/сут и/или нарушении функции почек риск развития ХПН у детей составляет 18%, а у взрослых — 28%.
Прогностическое значение при нефрите у больных пурпурой Шёнлей-на-Геноха имеет не только возраст, но также клинические проявления и морфологические признаки.
Изолированная микрогематурия ассоциирована со 100% 10-летней выживаемостью. Протеинурия, превышающая 1 г/сут, нефротический или остронефритический синдромы в дебюте гломерулонефрита ухудшают прогноз. Макрогематурия ассоциирована с высокой вероятностью большого процента полулуний в биоптате почки и быстрым ухудшением функции почек.
Из морфологических признаков прогностическое значение имеют процент клубочков с полулуниями и интерстициальный фиброз. При этом у взрослых пациентов с наличием полулуний менее чем в 50% клубочков риск развития ХПН выше, чем у детей.
В целом нефрит при пурпуре Шёнлейна-Геноха имеет относительно благоприятный исход: в общей популяции больных детей полное выздоровление отмечается в 94% случаев, взрослых — в 89%.

У любого пациента с нефропатией, сочетающейся с кожным геморрагическим синдромом, абдоминальными болями и артралгиями, следует исключать геморрагический васкулит. При этом только при обнаружении мезангиальных депозитов IgA при биопсии почки можно достоверно диагностировать пурпуру Шёнлейна-Геноха. Без этого морфологического подтверждения диагностика может быть затруднена. Наиболее часто приходится дифференцировать пурпуру Шёнлейна-Геноха от микроскопического полиангиита. Основные дифференциально-диагностические признаки разных форм системных васкулитов представлены. К другим заболеваниям, от которых следует дифференцировать пурпуру Шёнлейна—Геноха, относят острый ГН, болезнь Берже, СКВ, подострый инфекционный эндокардит с поражением почек, аутоиммунный гепатит, туберкулёз с параспецифическими реакциями.
■ Дифференциальная диагностика геморрагического васкулита и острого постстрептококкового ГН бывает затруднительна, особенно если при остром ГН присутствуют характерные для пурпуры Шёнлейна—Геноха симптомы (кожные геморрагии и боли в животе), поскольку в ряде случаев стрептококковая инфекция предшествует пурпуре Шёнлейна-Геноха, и титры антистрептолизина-0 могут быть повышены, что ещё более затрудняет верификацию диагноза. В подобных ситуациях может помочь исследование содержания СЗ-компонента комплемента в крови, которое всегда остаётся в норме при пурпуре Шёнлейна-Геноха и снижается у большинства больных острым ГН, а также биопсия почки, при которой обнаруживают депозиты IgA в мезангии.
■ Дифференциальная диагностика пурпуры Шёнлейна-Геноха и болезни Берже у взрослых необходима, если больной поступает под наблюдение нефролога впервые с АГ и мочевым синдромом с преобладанием гематурии. В этом случае ключевую роль отводят изучению анамнеза. Указание на эпизод пурпуры, суставной и абдоминальный синдромы в детстве позволяет диагностировать геморрагический васкулит.
■ Для волчаночного нефрита, в отличие от нефрита при пурпуре Шёнлейна-Геноха, не характерны макрогематурия, повышение концентрации IgA в крови, абдоминальный болевой синдром. При СКВ поражение почек сочетается с полисерозитом, эритемой лица в виде «бабочки», лихорадкой, а также поражением сердца, цитопеническим синдромом. Диагноз СКВ подтверждают характерные иммунологические тесты (LE-клетки, антинуклеарные AT, AT к ДНК, гипокомплементемия).
■ Для исключения вторичного геморрагического васкулита у больных аутоиммунным гепатитом, подострым инфекционным эндокардитом, туберкулёзом необходимо исследовать активность печеночных ферментов в крови, провести бактериологическое исследование крови, рентгенографию, ЭхоКГ, биопсию печени.

Поражение почек является частым, но не постоянным симптомом пурпуры Шёнлейна-Геноха. Гломерулонефрит развивается в среднем у 25—30% больных. У взрослых пациентов с геморрагическим васкулитом частота его достигает 63%.
Обычно симптомы поражения почек обнаруживаются уже в дебюте болезни, сочетаясь с первым эпизодом пурпуры или появляясь вскоре после него. Однако у некоторых больных гломерулонефрит может предшествовать пурпуре или развиться впервые через несколько лет после манифестации васкулита вне связи с кожным или суставным синдромами. Выраженность экстраренальных симптомов не коррелирует чётко с выраженностью почечного процесса. Иногда тяжёлый гломерулонефрит может развиться при умеренном поражении кожи и ЖКТ.
Наиболее частый клинический симптом гломерулонефрита — эритроци-турия, которая может быть представлена как рецидивирующей макрогематурией, так и стойкой микрогематурией. Макрогематурия может сопровождать рецидивы пурпуры или отмечаться изолированно, как правило, при наличии носоглоточной инфекции. У большинства пациентов гематурия сочетается с протеинурией, которая обычно невелика в общей популяции больных геморрагическим васкулитом. Однако у больных IgA-нефритом при пурпуре Шёнлейна-Геноха, находящихся в нефрологических отделениях в связи с тяжестью почечного поражения, наиболее часто отмечают массивную протеинурию с формированием нефротического синдрома в 60% случаев. Раннее нарушение функции почек и артериальную гипер-тензию, как правило, выявляют у пациентов с нефротическим синдромом. Почечная недостаточность выражена умеренно. У взрослых больных пурпурой Шёнлейна-Геноха, в отличие от детей, чаще отмечается тяжёлое поражение почек, протекающее в виде БПГН. В этих случаях биопсия почки выявляет диффузный пролиферативный или экстракапиллярный гломерулонефрит с полулуниями в большом проценте клубочков, тогда как основная масса больных с гематурией и умеренной протеинурией имеет морфологическую картину мезангиопролиферативного гломерулонефрита.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Не существует специфичных лабораторных тестов для диагностики пурпуры Шёнлейна-Геноха.
У большинства больных с высокой активностью васкулита отмечается увеличение СОЭ. У детей в 30% случаев выявляют увеличение титров ан-тистрептолизина-О, ревматоидный фактор, повышение содержания С-ре-активного белка.
Основной лабораторный признак пурпуры Шёнлейна-Геноха — повышенный уровень IgA в плазме крови — выявляют в острой стадии болезни у 50-70% больных. Спустя год после острого эпизода содержание IgA в большинстве случаев нормализуется при отсутствии рецидива пурпуры, даже если сохраняется мочевой синдром. У трети пациентов обнаруживаются IgA-содер-жащие иммунные комплексы в момент высокой активности васкулита.

Поражение почек — наиболее частый и прогностически важный симптом узелкового полиартериита. Оно развивается у 60—80% больных, а по данным некоторых авторов, у всех без исключения пациентов с узелковым полиартериитом. Как правило, симптомы нарушения почек сочетаются с клиническими признаками поражения других органов, однако описаны варианты узелкового полиартериита с изолированным поражением почек.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
В подавляющем большинстве случаев почечная патология представлена первичным сосудистым поражением — васкулитом внутрипочечных артерий среднего калибра (дуговых и их ветвей, междолевых ) с развитием ишемии и инфарктов почек. Поражение клубочков с развитием ГН, в том числе и некротизирующего, не характерно и отмечается лишь у небольшой части больных.
Макроскопически почки выглядят по-разному в зависимости от характера процесса (острый или хронический). При острой форме заболевания почки, как правило, имеют нормальные размеры, при хронической — значительно уменьшены. В обоих случаях поверхность их бугристая, что связано с чередованием участков нормальной и инфарцированной паренхимы. На разрезе можно наблюдать очаги аневризматического расширения и тромбоза артерий, наиболее часто в кортико-медуллярной зоне. В ряде случаев отмечают аневризмы главной почечной артерии в воротах почки, разрыв которых сопровождается образованием больших периренальных или субкапсулярных гематом.
Светооптически выявляют сегментарный васкулит внутрипочечных артерий с чередованием поражённых и непоражённых участков сосуда. В большинстве случаев обнаруживают эксцентрическое поражение сосудистой стенки. Характерной особенностью поражения внутрипочечных артерий при узелковом полиартериите служит наличие одновременно острых и хронических сосудистых изменений. Острые нарушения представлены фибриноидным некрозом сосудистой стенки и воспалительными инфильтратами, состоящими преимущественно из нейтрофилов. В случае обширного трансмурального некроза образуются аневризмы поражённых артерий, чаще междолевых и дуговых. По мере развития репаративных процессов отмечают изменение характера воспалительного инфильтрата (замена нейтрофилов на мононуклеарные клетки), концентрическую пролиферацию миоинтимальных клеток, замещение очагов некроза фиброзной тканью, что приводит в конечном счёте к полной окклюзии или значительному сужению просвета сосуда.
При классической форме заболевания поражение клубочков наблюдают редко. Хотя в ряде клубочков отмечают ишемический коллапс сосудистых петель, иногда в сочетании со склерозом капсулы, большинство клубочков не имеет гистологических изменений. Часто отмечают гиперплазию и гипергрануляцию эпителиоидных (ренинсодержащих) клеток юкстагло-мерулярного аппарата. В некоторых случаях выявляют морфологическую картину некротизирующего ГН с полулуниями.
Изменения интерстиция связаны главным образом с развитием инфарктов. Отмечают умеренную воспалительную инфильтрацию и фиброз интерстиция.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические признаки поражения почек при узелковом полиартериите появляются спустя 3—6 мес от начала болезни. Основным признаком поражения почек служит АГ, выявляемая, по разным данным, у 33—80% пациентов. Основной патогенетический механизм АГ — активация РААС вследствие ишемии почек, что подтверждается наличием гиперклеточности юкстагломерулярного аппарата. В большинстве случаев развивается тяжелая АГ с высоким диастолическим АД (300/180-280/160 мм рт.ст.), нередко злокачественная, с развитием ретинопатии и отёка дисков зрительных нервов, острой левожелудочковой недостаточности, гипертонической энцефалопатии. Ранняя тяжёлая АГ, имеющая тенденцию к быстрому прогрес-сированию, как правило, свидетельствует о высокой активности васкулита. Однако прямой корреляции между выраженностью морфологических изменений и АГ нет, и последняя может развиться уже после ликвидации острого процесса. Особенностью АГ при узелковом полиартериите является её стойкость. Только у 5-7% больных АД нормализуется после достижения ремиссии.
Нарушение функций почек в виде умеренного повышения концентрации креатинина в крови и/или снижения клубочковой фильтрации отмечают почти у 75% больных, однако у 25% пациентов с поражением почек выявляют тяжёлую почечную недостаточность. Олигурическая ОПН может развиться вследствие сосудистых катастроф, в редких случаях осложняющих тяжёлый васкулит (разрыв аневризмы почечной артерии, острый тромбоз внутрипочечных сосудов с некрозом коркового вещества почек).
Мочевой синдром в большинстве случаев проявляется умеренной про-теинурией, не превышающей 1 г/сут, и микрогематурией. Массивную протеинурию, достигающую 6-8 г/сут, отмечают при ЗАГ, однако НС развивается не более чем у 10% больных. Макрогематурия при узелковом полиартериите развивается редко и позволяет предполагать развитие инфаркта почки даже без характерного болевого синдрома или некротизиру-ющего ГН. БПГН следует подозревать при наличии НС и быстро нарастающей почечной недостаточности, поскольку для больных с ишемическим повреждением почек характерно стабильное течение ХПН.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
■ Наиболее информативным методом диагностики поражения почек при узелковом полиартериите служит ангиография.
□ При её проведении выявляют множественные округлые мешотчатые аневризмы внутрипочечных сосудов почти у 70% больных. Кроме аневризм определяют участки тромботической окклюзии и стено-зирования сосудов. Аневризмы располагаются билатерально, их количество обычно превышает 10, диаметр варьирует от 1 до 12 мм. Больные с типичными аневризмами на ангиограммах имеют, как правило, более тяжёлую АГ, у них более выражены потеря массы тела и абдоминальный синдром, чаще обнаруживают HBsAg.
□ Другим патогномоничным ангиографическим признаком служит отсутствие контрастирования дистальных сегментов внутрипочечных артерий, что создаёт характерную картину «обгоревшего дерева».
■ Проведение ангиографии ограничивает имеющееся у большинства пациентов с узелковым периартериитом нарушение функций почек, которое можно усугубить введением рентгеноконтрастных Л С. В связи с этим в последние годы стали применять ультразвуковую допплерогра-фию почечных артерий, однако диагностическая ценность этого неин-вазивного метода исследования по сравнению с ангиографией нуждается в уточнении.
■ Биопсию почки больным узелковым полиартериитом проводят редко, поскольку она сопряжена с опасностью кровотечения при травматиза-ции аневризмы. Показания к выполнению процедуры могут ограничиваться тяжёлой АГ.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные изменения при узелковом полиартериите неспецифичны. Наиболее часто обнаруживают увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоци-тоз. Анемию, как правило, отмечают при ХПН или желудочно-кишечных кровотечениях. У больных узелковым полиартериитом в крови выявляют диспротеинемию с увеличением концентрации у-глобулинов, ревматоидный и антинуклеарный фактор, почти в 50% случаев AT к кардиолипину и снижение уровня комплемента в крови, которое коррелирует с активностью заболевания. Маркёры инфекции HBV в крови выявляют более чем у 70% пациентов. В активной фазе болезни, как правило, регистрируют повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Диагностика генерализованного узелкового полиартериита не вызывает затруднений в разгар заболевания, когда имеется сочетание поражения почек с высокой АГ с нарушениями ЖКТ, сердца, периферической нервной системы. Трудности диагностики возможны на ранних этапах до развития поражений внутренних органов и при моносиндромном течении болезни. При полисиндромном характере заболевания у пациентов с лихорадкой, миалгиями и выраженным снижением массы тела необходимо исключать узелковый полиартериит, диагноз которого можно подтвердить морфологически при биопсии кожно-мышечного лоскута обнаружением признаков некротизирующего панваскулита средних и мелких сосудов, тем не менее в связи с очаговым характером процесса положительный результат отмечают не более чем у 50% больных.
Узелковый полиартериит с поражением почек необходимо дифференцировать от целого ряда заболеваний.
■ ХГН гипертонического типа, в отличие от узелкового полиартериита, протекает более доброкачественно, без признаков системного поражения, лихорадки, снижения массы тела.
■ СКВ страдают преимущественно молодые женщины. Не характерно развитие абдоминального болевого синдрома, тяжёлой полинейропа-тии, коронариита, лейкоцитоза. Поражение почек чаще проявляется НС или БПГН. ЗАГ не свойственна СКВ. Обнаружение LE-клеток, антинуклеарный фактор, AT к ДНК подтверждают диагноз СКВ.
■ Подострый инфекционный эндокардит проявляется высокой лихорадкой, лейкоцитозом, диспротеинемией. Для подострого инфекционного эндокардита не характерны тяжёлая АГ, артриты, выраженные миалгии с атрофией мышц. При ЭхоКГ выявляют вегетации на клапанах сердца, признаки порока сердца. Решающее значение в диагностике подос-трого инфекционного эндокардита имеет неоднократное бактериологическое исследование крови.
■ Алкогольная болезнь может протекать с поражением периферической нервной системы, сердца, поджелудочной железы (абдоминальные боли), почек (стойкая гематурия); в большинстве случаев отмечают АГ. У таких больных особое значение имеют сбор анамнеза (факт злоупотребления алкоголем, начало заболевания с эпизода желтухи вследствие острого алкогольного гепатита) и осмотр (выявляют «малые» признаки алкогольной болезни — тремор пальцев, вегетативную лабильность, контрактуры Дюпюитрена). При лабораторном исследовании выявляют высокую концентрацию IgA в крови, свойственную алкогольной болезни.

При развёрнутой клинической картине СКВ диагностика волчаночного нефрита практически не представляет трудности. Диагноз устанавливают при наличии любых 4 и более из 11 диагностических критериев Американского общества ревматологов (1997).
■ Эритема лица («бабочка»).
■ Дискоидная сыпь.
■ Фоточувствительность.
■ Хейлит, язвы полости рта.
■ Неэрозивный артрит.
■ Серозит (плеврит, перикардит).
■ Поражение почек (протеинурия более 0,5 г/сут и/или гематурия).
■ Неврологические расстройства (судороги или психозы).
■ Гематологические нарушения (гемолитическая анемия, лейкопения и/или лимфопения, тромбоцитопения).
■ Повышение титра AT к ДНК, наличие AT к Sm-Ar, антифосфолипид-ных AT (включая IgG и IgM AT к кардиолипину или волчаночный антикоагулянт).
■ Положительный тест на антинуклеарный фактор. Дифференциальную диагностику при волчаночном нефрите следует
проводить с другими системными заболеваниями, протекающими с поражением почек: узелковым полиартериитом, пурпурой Шёнлейна-Те-ноха, лекарственной болезнью, аутоиммунным гепатитом, ревматоидным артритом, миеломной болезнью, инфекциями (подострый инфекционный эндокардит, туберкулёз). При стёртых системных проявлениях необходимо дифференцировать волчаночный нефрит от хронического ГН. В этих случаях неоценимую помощь может оказать биопсия почки, поскольку при гистологическом исследовании полученного материала могут быть выявлены специфические морфологические признаки люпус-нефрита.
■ Узелковый полиартериит, в отличие от СКВ, развивается преимущественно у мужчин в возрасте 30-50 лет и протекает с периферическими асимметричными полиневритами, абдоминалгиями, коронариитом, лейкоцитозом. Поражение почек при узелковом полиартериите проявляется васкулитом почечных сосудов с развитием стойкой, часто ЗАГ при умеренно выраженном мочевом синдроме (протеинурия, часто в сочетании с микрогематурией). НС формируется крайне редко.
■ Поражение почек при пурпуре Шёнлейна-Геноха (геморрагический васкулит) часто сочетается с поражением крупных суставов, кожи (характерны рецидивирующие симметричные геморрагические высыпания на голенях, ягодицах, локтях), болевым абдоминальным синдромом. Заболевают чаще дети и подростки, нередко после респираторной инфекции. Нефрит, как правило, протекает с необычной для СКВ макрогематурией и высоким уровнем IgA в крови.
■ Близкая к волчаночному нефриту клиническая картина может возникать при ревматоидном артрите с поражением почек, особенно при наличии других системных проявлений (лимфаденопатия, анемия, поражение лёгких). Однако ревматоидному артриту свойственны длительное течение болезни с развитием стойких деформаций суставов, выраженные рентгенологические изменения (эрозивный артрит), высокие титры ревматоидного фактора в крови (при СКВ ревматоидный фактор в крови отмечают не часто и в низких титрах). При биопсии почки более чем у 30% пациентов выявляют амилоид, который при СКВ практически не обнаруживают.
■ Иногда трудно дифференцировать волчаночный нефрит от поражения почек при лекарственной болезни, а также при аутоиммунном гепатите из-за многочисленных системных проявлений, свойственных этим заболеваниям так же, как и СКВ.
□ Поражение почек при лекарственной болезни чаще протекает по типу интерстициального нефрита, характерной особенностью которого, помимо умеренного мочевого синдрома и ОПН разной степени выраженности, считают канальцевые нарушения, проявляющиеся в первую очередь снижением относительной плотности мочи. При морфологическом исследовании отмечают преобладание изменений канальцев и интерстиция.
□ При аутоиммунном гепатите нефрит редко сопровождается массивной протеинурией; для него наиболее характерен тубулоинтерстици-альный компонент, часто с выраженными канальцевыми дисфункциями. Решающее дифференциально-диагностическое значение имеют признаки серьёзного поражения печени.
■ Дифференциальную диагностику волчаночного нефрита с миеломной не-фропатией проводят у женщин старше 40 лет при наличии резко увеличенной СОЭ, анемии, болей в костях в сочетании с массивной протеинурией без формирования НС или прогрессирующей почечной недостаточностью. Миеломную болезнь подтверждают с помощью рентгенологического исследования плоских костей, иммуноэлектрофореза белков крови и мочи, стернальной пункции. Биопсия почки при подозрении на миеломную болезнь проводить нежелательно из-за опасности кровотечения.
■ Для больных СКВ крайне важна дифференциальная диагностика с инфекциями, требующими массивной антибактериальной терапии, в первую очередь с подострым инфекционным эндокардитом и туберкулёзом с параспецифическими реакциями.
□ Подострый инфекционный эндокардит протекает с лихорадкой, лейкоцитозом, реже лейкопенией, анемией, повышением СОЭ, поражением сердца, иногда почек. Нефрит чаще имеет гематурический характер, однако возможно развитие НС и даже БПГН. Важным дифференциально-диагностическим признаком служит формирование аортальной недостаточности, которая крайне редко развивается при эндокардите Либмана-Сакса у больных СКВ. Важное дифференциально-диагностическое значение имеют «малые» признаки подострого инфекционного эндокардита: симптомы барабанных палочек и часовых стёкол, признак Лукина-Либмана, положительный симптом щипка. В сомнительных случаях необходимы посев крови и пробное лечение высокими дозами антибактериальных ЛС.
□ Не менее важно исключить туберкулёз (который может присоединиться к волчаночному нефриту после массивной иммунодепрессив-ной терапии).

Вариант ГН с прогрессирующим течением весьма редкий. Морфологически характерны пролиферация мезангиальных клеток, создающая доль-чатость клубочков («лобулярный нефрит»), и утолщение или двухконтур-ность стенки капилляров — за счёт проникновения в них (интерпозиции) мезангиальных клеток. По расположению и характеру электронно-плотных депозитов выделяют три (иногда и четыре) типа мезангиокапиллярного нефрита, которые идентичны клинически и несколько различаются по лабораторным данным и результатам трансплантации. Чаще встречаются I и II типы. При I типе иммунные депозиты локализуются под эндотелием и в мезангиальной области клубочков (субэндотелиальный или классический мезангиокапиллярный ГН), при II типе («болезни плотных депозитов») особые осмиофильные электронно-плотные депозиты неясной природы располагаются внутри базаль-ной мембраны.
Частота среди других типов ГН в 70-х годах составляла 10-20%; в последние годы в странах Европы и Северной Америки мезангиокапиллярный ГН стал встречаться реже (5-6%).
Среди причин выделяют вирусные и бактериальные инфекции. Нередко мезангиокапиллярный ГН I типа развивается при инфицировании HBV, но в последнее время особое внимание обращают на связь мезангиокапиллярного ГН I типа с HCV. У 50-60% больных мезангиокапиллярным ГН I типа, инфицированных HCV, выявляют криоглобулины. Описаны случаи, связанные со стрептококковой инфекцией, инфекционным эндокардитом, а также с развитием мезангиокапиллярного ГН при шистосомозе, лёгочном туберкулёзе, малярии.
Наряду с идиопатической формой мезангиокапиллярный гломерулонефрит выявляют при СКВ, смешанной криоглобулинемии, синдроме Шегрена, неспецифическом язвенном колите, саркоидозе, лимфомах, неоплазмах и др.
В развитии мезангиокапиллярного ГН определённую роль могут играть генетические факторы. Описаны семейные случаи болезни у сиблингов, а также в нескольких поколениях.
Особенностью мезангиокапиллярного ГН является гипокомплементемия со снижением уровня СЗ- и/или С4-компонентов, которую особенно часто выявляют при II типе. Гипокомплементемия обусловлена нарушением синтеза и катаболизма комплемента, а также наличием в сыворотке крови особого иммуноглобулина — СЗ-нефритического фактора, направленного против СЗ-конвертазы.
Мезангиокапиллярный ГН (чаще II типа) сочетается иногда с парциальной липодистрофией (заболеванием, которое также протекает с гипоком-плементемией).
Заболевают несколько чаще мужчины молодого возраста, а также дети (возраст моложе при I типе). У пожилых встречается редко.
Клиническая картина одинакова при всех морфологических вариантах: характерны гематурия (у 10-20% преходящая макрогематурия), выраженная протеинурия и НС (нередко с элементами остронефритического), снижение функции почек. Мезангиокапиллярный ГН является причиной 10% случаев НС у взрослых и 5% у детей. Артериальная гипертензия наблюдается часто, иногда бывает тяжёлой. Сочетание НС с гематурией и гипертен-зией всегда должно настораживать в отношении возможности мезангиока-пиллярного нефрита. Возможна анемия (которую связывают с наличием активированного комплемента на поверхности эритроцитов). При II типе описывают своеобразную ретинопатию (диффузные двусторонние симметричные поражения жёлтого цвета).
Заболевание нередко начинается с острого нефритического синдрома с внезапным развитием гематурии, выраженной протеинурии, отёков и гипер-тензии; в этом случае ошибочно ставят диагноз острого нефрита. Почти у 1/3 пациентов болезнь может проявиться быстропрогрессирующей почечной недостаточностью с наличием в почечном биоптате «полулуний».
Из-за частого сочетания мезангиокапиллярного ГН с инфекциями и системными заболеваниями в каждом случае необходим тщательный поиск сопутствующей патологии.
Течение процесса неуклонно прогрессирующее, спонтанные ремиссии редки. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит — одна из самых неблагоприятных форм; при отсутствии лечения терминальная почечная недостаточность развивается через 10 лет почти у 50%, через 20 лет — у 90% больных. По данным J.St. Cameron и соавт. (1983), 10-летняя выживаемость больных с НС составляла 40%, больных без НС — 85%. Как особую черту течения мезангиокапиллярного ГН отмечают «ступенчатое» прогрессиро-вание и относительно внезапное ухудшение функции почек у отдельных больных. Клинически плохими прогностическими признаками являются наличие НС, диастолической гипертензии, снижение функции почек и выявление серологических признаков HCV- и HBV-инфекции. Уровень комплемента не имеет прогностического значения. Мезангиокапиллярный ГН, особенно II типа, часто рецидивирует в трансплантате.

Болезнь тонких базальных мембран (доброкачественная семейная гематурия) — заболевание с хорошим прогнозом, протекающее с микрогематурией; обычно наследуется по аутосомно-доминантному типу; депозитов IgA в почках нет; для окончательного подтверждения диагноза необходимо измерение при электронной микроскопии толщины ГБМ, которая составляет при болезни тонких мембран 191 нм, а при IgA-H — 326 нм.
Течение IgA-H относительно благоприятное, особенно у больных с макрогематурией. Почечная недостаточность развивается через 10—15 лет у 15-30% больных, прогрессирует медленно.
Факторы, ухудшающие прогноз при IgA-нефропатии:
■ выраженная микрогематурия;
■ выраженная протеинурия;
■ артериальная гипертензия;
■ почечная недостаточность;
■ тяжесть морфологических изменений (склероз клубочков, интерсти-ция);
■ отложение IgA в стенках периферических сосудов;
■ мужской пол;
■ более старший возраст в начале болезни.
L. Frimat и соавт. (1997) в проспективном исследовании выделили 3 основных клинических фактора плохого прогноза: мужской пол, уровень суточной протеинурии выше 1 г и уровень креатинина сыворотки более 150 ммоль/л.
IgA-H часто рецидивирует в трансплантате, у 50% реципиентов — в течение 2 лет. Однако при пересадке трупной почки выживаемость трансплантата лучше, чем при других болезнях почек. Не рекомендуется трансплантация от HLA-одинаковых сиблингов.