Основой лечения ТТП и атипичного ГУС, включая вторичные формы ТМА, является свежезамороженная плазма. Существует два режима терапии свежезамороженной плазмой — инфузии и плазмаферез. Цель терапии — прекращение внутрисосудистого тромбообразования за счёт введения имеющихся в плазме естественных компонентов, обладающих протеолитической активностью в отношении сверхкрупных мультимеров фактора Виллебранда, антикоагулянтов и компонентов системы фибринолиза. При плазмаферезе, в дополнение к восполнению дефицита этих факторов, достигается также механическое удаление медиаторов, поддерживающих микроангиопатический процесс, и мультимеров фактора Вил-лебранда. Высокая эффективность плазмафереза по сравнению с инфузи-ями свежезамороженной плазмы, как полагают, связана с возможностью введения больших объёмов плазмы во время его процедуры без риска развития гипергидратации. В связи с этим анурия, тяжёлые поражения ЦНС и сердца с развитием недостаточности кровообращения являются абсолютными показаниями к проведению плазмафереза.
При лечении инфузиями СЗП в первый день плазму вводят в дозе 30-40 мг/кг массы тела, в последующие дни — в дозе 10—20 мг/кг. Таким образом, режим инфузий позволяет вводить около 1 л плазмы в сутки. При проведении плазмафереза у больных ТМА следует удалять 1 объём плазмы за сеанс (40 мл/кг массы тела), замещая её адекватным объёмом свежезамороженной плазмы. Замена удалённой плазмы альбумином и кристаллоидами неэффективна. Частота проведения процедур плазмафереза и общая продолжительность лечения точно не определены, однако рекомендуется ежедневный плазмообмен в течение первой недели с последующим проведением сеансов через день. Интенсифицировать лечение свежезамороженной плазмой можно, увеличив объём плазмообмена. У пациентов с рефрактерной к лечению свежезамороженной плазмой ТМА методом выбора является проведение плазмафереза с заменой по 1 объёму плазмы дважды в сутки, для уменьшения времени рециркуляции введённой плазмы. Лечение свежезамороженной плазмой следует продолжать до наступления ремиссии, о чём свидетельствуют исчезновение тромбоцитопении и прекращение гемолиза. Поэтому терапия свежезамороженной плазмой необходимо контролировать ежедневным определением количества тромбоцитов и уровня ЛДГ в крови. Их стойкая нормализация, сохраняющаяся в течение нескольких дней, позволяет прекратить лечение плазмой. Терапия свежезамороженной плазмой эффективна у 70-90% пациентов с ТМА в зависимости от её формы.
Целесообразность использования антикоагулянтов (гепарин) при ТМА не доказана. Кроме того, существует высокий риск геморрагических осложнений при их применении у больных ГУС/ТТП.
Монотерапия антиагрегантами неэффективна в острый период болезни и также сопряжена с опасностью кровотечений. Назначение антиагрегантов может быть рекомендовано во время фазы выздоровления, когда имеется тенденция к тромбоцитозу, что может сопровождаться усилением агрегации тромбоцитов и, следовательно, риском обострения. Эффективность лечения препаратами простациклина, целью которой является уменьшение дисфункции эндотелия, в настоящее время не доказана.
При вторичных формах ТМА, вызванных лекарствами, необходима отмена соответствующих препаратов. Развитие ТМА при аутоиммунных заболеваниях требует активного лечения основного процесса, в первую очередь назначения или усиления иммуносупрессивной терапии, на фоне которой проводят терапию свежезамороженной плазмой. Лечение глюкокортикои-дами классических форм ГУС и ТТП неэффективно, когда эти ЛС используются в виде монотерапии, а применение в комплексе со свежезамороженной плазмой затрудняет оценку их эффективности, в связи с чем при этих формах ТМА назначение преднизолона нецелесообразно. Лечение ци-тостатическими ЛС при классических формах ТМА не применяют. Имеются лишь единичные описания эффективности винкристина при ТТП. В последние годы предпринимались попытки лечения ТТП внутривенным введением IgG, однако к настоящему времени эффективность подобной терапии не доказана.
При хронических рецидивирующих формах ТМА рекомендуют проводить спленэктомию, которая, как полагают, позволяет избежать рецидивов болезни в будущем.
Для лечения артериальной гипертензии у больных ГУС/ТТП средством выбора являются ингибиторы АПФ. Однако при злокачественной, резистентной к терапии артериальной гипертензии или при наличии гипертонической энцефалопатии показана билатеральная нефрэктомия.

ТМА — состояние, общее для многочисленных заболеваний с различными патогенетическими механизмами. Однако независимо от того, развивается ли ТМА первично или вторично, центральным звеном патогенеза является повреждение сосудистого эндотелия в органах-мишенях, главным образом в почках. При этом триггерные механизмы активации эндотелиальных клеток различны: бактериальные экзо- и эндотоксины при типичных формах ГУ С, воздействие антител или иммунных комплексов при системных заболеваниях, лекарств.
Наиболее хорошо изучен патогенез постдиарейного ГУС. При этой форме болезни, возбудителем которой в большинстве случаев является кишечная палочка серотипа 0157:Н7, повреждение эндотелия микрососудов в почке индуцирует веротоксин. Веротоксин состоит из субъединицы А, обладающей цитотоксическим эффектом, и 5 субъединиц В, которые связываются со специфическими гликолипидными рецепторами клеточной мембраны, обеспечивая возможность проникновения в клетку субъединицы А. После интернализации субъединица А ингибирует синтез белка, приводя к гибели клетки. Рецепторы для веротоксина определяются на мембранах эндотелия микрососудов, в том числе и капилляров клубочков, главным образом в детстве. С возрастом количество их уменьшается, чем и объясняется преимущественная заболеваемость ГУС детей. При попадании в организм с инфицированной пищей или водой веротоксинпродуцирующие штаммы Е. coli связываются со специфическими рецепторами на слизистой оболочке толстой кишки, продуцируют экзо- и эндотоксины, размножаются и вызывают повреждение и гибель клеток, что приводит к развитию колита, нередко геморрагического. Попадая в системный кровоток, веротоксин вызывает повреждение органов-мишеней, проявляющееся в подавляющем большинстве случаев клиническими симптомами ГУС, реже — ТТП.
Бактериальный липополисахарид (эндотоксин) может действовать синер-гично с веротоксином, усугубляя повреждение эндотелиальных клеток путём индукции локального синтеза провоспалительных цитокинов — фактора некроза опухоли а (ФНО-а), интерлейкина ib (ИЛ-ib) . В свою очередь, увеличение продукции ФНО-а способствует усилению эндотелиаль-ного повреждения, стимулируя активацию нейтрофилов в повреждённом участке сосуда с последующим освобождением токсичных для сосудистой стенки медиаторов. Синергичное действие веротоксина и бактериального эндотоксина в отношении локального почечного усиления синтеза ФНОа, продемонстрированное в эксперименте, частично объясняет тяжесть поражения почек при типичном ГУС.
Ключевым звеном патогенеза ТТП в настоящее время считают присутствие в крови сверхкрупных мультимеров фактора Виллебранда (ф. В.), массивное освобождение которых из эндотелиальных клеток при ТМА рассматривают как важный механизм повышенной агрегации тромбоцитов, поскольку эти сверхкрупные мультимеры более эффективно, чем обычные, связывают рецепторы на тромбоцитарной мембране, что ведёт к быстрому тромбообразованию в микроциркуляторном русле. Сверхкрупные мультимеры ф. В. определяются в кровотоке больных ТТП и исчезают после выздоровления, вероятно, в результате того, что их избыточное количество в острый период болезни превышает возможности протеолиза. Персистен-цию сверхкрупных мультимеров ф. В. при ТТП связывают с дефицитом протеазы, расщепляющей их. В семейных случаях болезни этот дефект является наследственным и постоянным, при приобретённых формах ТТП — транзиторным, обусловленным наличием ингибирующих антител.
Следствием повреждения эндотелия, независимо от причины, является утрата им естественной тромборезистентности, которую поддерживает целый ряд биологически активных веществ, продуцируемых интактными эндотелиальными клетками (тромбомодулин, тканевый активатор плазминогена, простациклин, оксид азота). Их действие предотвращает агрегацию тромбоцитов и образование сгустков фибрина. Активированный эндотелий, напротив, продуцирует медиаторы, обладающие выраженным прокоагулянтным и проагрегантным эффектом: фактор фон Виллебранда, ингибитор активатора плазминогена, тканевый фактор. В ответ на повреждение сосудистого эндотелия при ТМА, помимо избыточного освобождения ф. В., происходит снижение продукции простациклина и оксида азота, являющихся мощными антиагрегантами, что также способствует тромбообразованию. Кроме усиления функции тромбоцитов в патогенезе ТМА большое значение имеет нарушение плазменного звена коагуляции и фибринолиза. К этому приводит усиление экспрессии на поверхности эндотелиальных клеток тканевого фактора, вслед за которой возникает локальная активация свёртывания в участках повреждения эндотелия с усиленным образованием и отложением фибрина. Процессам фиб-ринообразования способствует также уменьшенная продукция ингибитора тканевого фактора — эндогенного антикоагулянтного белка, принадлежащего к семейству сериновых протеаз. Кроме того, ТМА характеризуется локальным подавлением фибринолиза в участках микрососудистого повреждения за счёт усиления продукции ингибитора активатора плазминоге-на. Таким образом, поражение сосудистого эндотелия при ТМА приводит к выраженному дисбалансу между анти- и прокоагулянтными механизмами с преобладанием последних, что завершается усиленным тромбообра-зованием в микроциркуляторном русле различных органов, но главным образом почек и ЦНС.
Патогенез Д - ГУС менее изучен. Большинство его случаев ассоциировано с воздействием лекарственных средств или других факторов, приводящих к повреждению эндотелия или усилению микрососудистого тромбоза. При семейных формах болезни в плазме крови обнаруживают низкий уровень СЗ-компонента комплемента, который является следствием дефицита фактора Н — белка, регулирующего альтернативный путь активации комплемента. Причиной этого дефекта являются многочисленные мутации в гене фактора Н. В результате утраты регулирующего влияния фактора Н происходит постоянная активация комплемента, приводящая к повреждению эндотелия и микротромбообразованию.
Основные симптомы ГУС/ТТП: тромбоцитопения, гемолитическая анемия, почечная недостаточность — непосредственно связаны с внутрисо-судистым тромбообразованием. Тромбоцитопения является следствием активации с последующим потреблением тромбоцитов в участках повреждённого сосудистого эндотелия, гемолитическая анемия — повреждения эритроцитов при контакте с тромбами, заполняющими микроциркулятор-ное русло. Нарушение функции почек связано с их ишемическим поражением, обусловленным уменьшением перфузии вследствие тромботической окклюзии внутрипочечных сосудов.

АБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Наиболее характерные лабораторные симптомы синдрома Гудпасчера — железодефицитная анемия и наличие сидерофагов в мокроте. При лабораторном исследовании обнаруживают также лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
Диагностическим признаком болезни является обнаружение AT к базаль-ной мембране капилляров клубочков в крови с помощью иммунофермен-тного анализа.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Синдром Гудпасчера должен быть заподозрен в первую очередь клинически: сочетание поражения лёгких и почек у молодого человека без признаков системного заболевания делает этот диагноз весьма вероятным. Сложности с установлением диагноза могут возникнуть при поражении почек, опережающем поражение лёгких. Однако даже при отсутствии симптомов лёгочного кровотечения наличие БПГН без каких-либо признаков системного заболевания, скорее всего, указывает на синдром Гудпасчера. Подтверждением этого диагноза служат AT к базальной мембране капилляров клубочков в крови и линейное свечение IgG, чаще в сочетании с СЗ-компонентом комплемента на базальной мембране клубочков в биоптате почки.
Дифференцировать синдром Гудпасчера необходимо прежде всего от системных васкулитов, в клинической картине которых центральное место занимает лёгочно-почечный синдром (табл. 12-4). Выраженность лёгочных кровотечений при наличии БПГН особенно сближает клиническую картину синдрома Гудпасчера и микроскопического полиангиита. Трудности дифференциальной диагностики в этих ситуациях усугубляются тем, что почти у 10% пациентов с ANCA-ассоциированными васкулитами, у большинства из которых определяют p-ANCA (AT против миелопероксидазы), обнаруживают также циркулирующие AT к базальной мембране капилляров клубочков в сыворотке крови. У таких больных течение заболевания больше напоминает васкулит, чем болезнь, связанную с наличием AT к базальной мембране капилляров клубочков, с лучшим ответом на лечение.
Помимо системных болезней, дифференциальную диагностику при синдроме Гудпасчера следует проводить с другими заболеваниями, в том числе и онкологическими.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Синдром Гудпасчера может начинаться с появления неспецифических симптомов (общая слабость, недомогание, лихорадка, артралгия, потеря массы тела), менее выраженных по сравнению с аналогичными симптомами при системных васкулитах. Уже в дебюте болезни возможны признаки анемии даже при отсутствии кровохарканья. Однако к основным клиническим проявлениям синдрома Гудпасчера относят прогрессирующую почечную недостаточность вследствие БПГН и лёгочные кровотечения.
Поражение лёгких
Кровохарканье — первый симптом болезни почти у 70% пациентов, который, как правило, появляется на несколько месяцев раньше признаков поражения почек. В настоящее время отмечают некоторое снижение частоты лёгочных кровотечений, что, как полагают, служит следствием сокращения распространённости курения. Одновременно с кровохарканьем больных беспокоят одышка, кашель. Выраженность кровохарканья при синдроме Гудпасчера не коррелирует с интенсивностью лёгочного кровотечения, которое может развиться внезапно и привести к смерти больного в течение нескольких часов. В случае лёгочного кровотечения отмечают быстрое развитие дыхательной недостаточности с нарастающими одышкой и цианозом. При аускультации лёгких выслушивают крепитацию в базальных отделах, иногда бронхиальное дыхание. Как персистирующее кровохарканье, так и лёгочное кровотечение приводит к развитию постгеморрагической железодефицитной анемии. Быстрое уменьшение содержания гемоглобина в крови даже при незначительном кровохарканье позволяет диагностировать лёгочное кровотечение. При рентгенологическом исследовании выявляют очаговые или диффузные инфильтраты в базальных и центральных отделах обоих лёгких, расположенные, как правило, симметрично. Обычно инфильтраты исчезают в течение 48 ч, однако часто поражение лёгких осложняется развитием отёка легких или вторичной инфекции, что находит отражение в рентгенологической картине. После купирования острого эпизода интерстициальный фиброз лёгких обычно не развивается.
Поражение почек
Поражение почек при синдроме Гудпасчера может быть изолированным, однако чаще оно сочетается с лёгочным кровотечением. В последнем случае симптомы гломерулонефрита появляются через несколько недель после лёгочного дебюта болезни. ГН проявляется либо микрогематурией с умеренной протеинурией, не превышающей 2—3 г/сут, либо остронефритическим синдромом. НС и АГ при синдроме Гудпасчера развиваются редко. В большинстве случаев заболевание сразу приобретает быстро прогрессирующее течение с развитием олигурической почечной недостаточности в течение ближайших недель после появления первых симптомов гломерулонефрита. Олигурия при синдроме Гудпасчера служит неблагоприятным прогностическим признаком. Прогрессирование почечной недостаточности у таких пациентов обусловлено также лёгочным кровотечением с гипоксией, анемией, гипергидратацией и присоединением вторичной инфекции.

Развитие пурпуры Шёнлейна—Геноха связывают с инфекциями, пищевой аллергией, лекарственной непереносимостью, а также употреблением алкоголя. В большинстве случаев заболеванию предшествует носоглоточная или кишечная инфекция. Развитие геморрагического васкулита ассоциировано с целым рядом бактерий и вирусов. Наиболее чётко прослежена связь болезни с инфекцией, вызванной стрептококками и стафилококками, цитомегаловирусом, парвовирусом В19, вирусом иммунодефицита человека. Реже отмечают ассоциацию с бактериями кишечной группы, иер-синиями, микоплазмами.
Описано развитие пурпуры Шёнлейна-Геноха после применения некоторых ЛС, в том числе вакцин и сывороток, антибиотиков (пенициллин), тиазидовых диуретиков, хинидина.
Патогенез пурпуры Шёнлейна-Геноха до конца не изучен. В настоящее время важную патогенетическую роль отводят IgA, его макромолекулярным полимерам и содержащим IgA иммунным комплексам. Установлено, что у 40—50% больных повышена концентрация IgA в крови, преимущественно за счёт увеличения полимерных форм изотипа IgA,. В ряде случаев эти IgA, проявляют свойства ревматоидного фактора, антител к цитоплазме нейтро-филов, образуют комплексы с фибронектином. Причиной повышения IgA является как увеличение его синтеза, так и снижение клиренса, возможно, в результате дефектной биохимической структуры IgA, что способствует удлинению периода циркуляции IgA-полимеров и IgA-содержащих иммунных комплексов в системном кровотоке.
Развитие гломерулонефрита при геморрагическом васкулите связано с отложением в мезангии клубочков IgA-содержащих иммунных комплексов с последующей активацией комплемента по альтернативному пути. Обсуждают также возможность формирования иммунных комплексов in situ. В пользу последнего механизма свидетельствуют наличие мезангиальных депозитов IgA у больных с нормальным его уровнем в крови, отсутствие IgA-содержащих иммунных комплексов в клубочках большинства ВИЧ-инфицированных лиц, имеющих высокий уровень полимерного IgA в плазме крови. На основании этих фактов было сформулировано предположение о существовании механизма, облегчающего отложение IgA в клубочках. В качестве такого механизма рассматривают установленный в настоящее время дефект гликозилирования молекул IgA при пурпуре Шёнлейна-Геноха. В результате возможно изменение структуры IgA, что, в свою очередь, нарушает его взаимодействие с белками мезангиального матрик-са, рецепторами на поверхности мезангиальных клеток, комплементом (изменённый IgA, образовавшийся в результате аномального гликозилирования, более эффективно активирует комплемент, чем обычный) вызывая отложение иммунных комплексов с последующим повреждением клубочка.
Изменения концентрации IgA в крови, наличие его полимерных форм и IgA-содержащих депозитов в клубочках почки и клинико-морфологи-ческие особенности гломерулонефрита при пурпуре Шёнлейна-Геноха не отличаются от таковых при IgA-нефропатии. В связи с этим до настоящего времени продолжаются дискуссии о том, возможно ли рассматривать болезнь Берже как локальную почечную форму пурпуры Шёнлейна-Геноха. В последнее время обсуждают возможную роль в патогенезе пурпуры Шёнлейна-Геноха хронического воспаления кишечной стенки, обусловленного, по-видимому, нарушением функции её локальной иммунной системы. В основе этого предположения лежит установленное в недавних исследованиях усиление проницаемости кишечника для макромолекул при обострении заболевания и обнаружение взаимосвязи между проницаемостью слизистой кишечника и выраженностью инфильтрации последней лимфоцитами.

Системная красная волчанка (СКВ) — наиболее частое заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани, развивающееся на основе генетического несовершенства иммунной системы и характеризующееся выработкой широкого спектра аутоантител к компонентам клеточного ядра и цитоплазмы, нарушением клеточного звена иммунитета, приводящим к развитию иммунокомплексного воспаления. В патологический процесс вовлекаются кожа, суставы, серозные оболочки, лёгкие, сердце, однако наибольшую опасность для жизни больных представляет поражение ЦНС и почек. Клинически поражение почек (волчаночный нефрит) выявляют у 50-70% больных.
Распространённость СКВ в странах Европы составляет 40 на 100 000 населения, а заболеваемость — 5—7 случаев на 100 000 населения, причём эти показатели зависят от расовой принадлежности, возраста и пола. Более 70% пациентов заболевают в возрасте 14-40 лет, пик заболеваемости приходится на 14-25 лет. СКВ у женщин детородного возраста развивается в 7—9 раз чаще, чем у мужчин.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология СКВ не известна, и в настоящее время её рассматривают как мультигенное заболевание, поскольку установлен ряд факторов (генетических, половых, факторов внешней среды), играющих роль в развитии иммунных нарушений, которые лежат в основе болезни.
■ Значение генетических факторов подтверждается расовыми особенностями болезни, высокой частотой развития патологии у лиц с определёнными гаплотипами системы HLA, её высокой распространённостью среди родственников больных, а также у лиц с дефицитом ранних компонентов системы комплемента (особенно С2-компонента).
■ О роли половых гормонов в этиологии свидетельствует значительное преобладание среди больных СКВ женщин, что связывают со способностью эстрогенов подавлять иммунную толерантность и клиренс циркулирующих иммунных комплексов мононуклеарными фагоцитами. Значение гиперэстрогенемии подчёркивают высокая частота начала и обострения СКВ во время беременности и после родов, а также увеличившаяся в последнее время заболеваемость женщин в постменопау-зальном периоде, принимающих заместительную гормональную терапию ЛС, содержащими эстрогены.
■ Среди факторов окружающей среды наибольшее значение придают ультрафиолетовому излучению (дебют или обострение болезни после инсоляции). Причина этого не ясна, но предполагают, что повреждение кожи, вызванное воздействием этого излучения, усиливает экспрессию аутоантигенов и, следовательно, иммунный ответ.
■ Другими экзогенными факторами, нередко вызывающими развитие болезни, служат ЛС (гидралазин, изониазид, метилдопа) и инфекции (в том числе и вирусные).
Волчаночный нефрит — типичный иммунокомплексный нефрит, механизм развития которого отражает патогенез СКВ в целом. При СКВ происходит поликлональная активация В-клеток, которая может быть обусловлена как первичным генетическим дефектом, так и нарушением функции Т-лимфоцитов и снижением соотношения CD4+- и СЭ8+-клеток. Выраженная активация В-лимфоцитов сопровождается продукцией широкого спектра аутоантител (в первую очередь, к ядерным и цитоплазмати-ческим белкам) с последующим формированием иммунных комплексов.
Наибольшее значение в патогенезе волчаночного нефрита имеют AT к двуспиральной (нативной) ДНК, коррелирующие с активностью нефрита, которые выявляют в составе как циркулирующих, так и фиксированных в клубочках почек ИК. Выработка AT к ДНК, которая не присутствует в свободном виде вне клеток (в сочетании с гистонами она образует нуклеосомы в составе сложной структуры ядерного хроматина) и, таким образом, недоступна иммунной системе, становится возможной вследствие потери иммунной толерантности к собственным Аг. Это явление, в свою очередь, связано с нарушением процесса апоптоза — физиологического удаления старых и повреждённых клеток. Нарушенный апоптоз приводит к появлению свободных нуклеосом, которые в результате дефектного фагоцитоза, наряду с другими компонентами ядер погибших клеток, попадают во внеклеточную среду и стимулируют иммунную систему к выработке аутоантител (в первую очередь, AT к нуклеосомам, часть из которых является AT к ДНК).
Кроме AT к ДНК выделяют целый ряд аутоантител к различным клеточным структурам, роль которых в патогенезе СКВ неравнозначна. Некоторые из них обладают высокой специфичностью и патогенностью. В частности, анти-Sm AT патогномоничны для СКВ в целом и, как полагают, служат ранним доклиническим маркёром болезни, а анти-Ro и анти-Clq AT ассоциированы с тяжёлым поражением почек. С наличием антифосфо-липидных AT связывают развитие при СКВ антифосфолипидного синдрома (см. главу «Поражение почек при антифосфолипидном синдроме»).
Депозиты иммунных комплексов в почечных клубочках образуются вследствие локального формирования или отложения циркулирующих иммунных комплексов. На образование депозитов влияют размер, заряд, авидность иммунных комплексов, способность мезангия к их элиминации и локальные внутрипочечные гемодинамические факторы. Определённое значение имеют количество и локализация иммунных депозитов, выраженность воспалительного ответа в клубочках. Вызывая активацию системы комплемента, ИК способствуют миграции в клубочки моноцитов и лимфоцитов, которые выделяют цитокины и другие медиаторы воспаления, активирующие коагуляционный каскад, клеточную пролиферацию и накопление экстрацеллюлярного матрикса.
Помимо иммунных комплексов, в прогрессировании волчаночного нефрита играют роль и другие патогенетические факторы: повреждение эндотелия антифосфолипидными AT с последующим нарушением продукции простациклина и активацией тромбоцитов, что ведёт к микротромбозам капилляров клубочков, АГ (тяжесть которой обусловлена активностью волчаночного нефрита) и гиперлипидемия при наличии НС. Эти факторы способствуют дальнейшему повреждению клубочков.

Основные причины, приводящие к сужению просвета почечных артерий и формированию синдрома реноваскулярной АГ, — атеросклероз магистральных артерий почек и фибромускулярная (фибромышечная) дисплазия. Среди редких причин реноваскулярной АГ — тромбоз почечных артерий или их ветвей (осложнение диагностических и лечебных вмешательств на сосудах, травмы живота, мерцания предсердий), неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу), узелковый полиангиит, аневризма брюшной аорты, опухоль, парапельвикальная киста почки, туберкулёз почек, аномалии их строения и расположения, приводящие к перегибу или компрессии их магистральных артерий.
Стеноз почечной артерии атеросклеротического генеза встречают наиболее часто, приблизительно в 2/3 всех случаев. Заболевание, как правило, развивается у лиц пожилого и старческого возраста (хотя может возникать и у более молодых людей), чаще у мужчин. Факторы риска — гиперли-пидемия, сахарный диабет, курение, наличие распространённого атеросклероза (особенно ветвей брюшной аорты — бедренных, мезентериаль-ных артерий). Однако атеросклеротические изменения почечных артерий могут и не соответствовать выраженности атеросклероза других сосудов, а также степени повышения уровня липидов сыворотки крови. Обычно атеросклеротические бляшки локализуются в устье или в проксимальной трети почечных артерий, чаще левых, приблизительно в 1/2—1/3 случаев поражение двустороннее. Прогрессирование атеросклероза с формированием двустороннего гемодинамически значимого стеноза, развитие холестериновой эмболии приводят к нарушению функции почек и их поражению в рамках ишемической болезни почек (подробно особенности атеросклеротического поражения почечных артерий и почек, принципы диагностики и лечения изложены в главе 20 «Ишемическая болезнь почек»).
Фибромускулярная дисплазия почечных артерий выступает причиной реноваскулярной артериальной гипертензии приблизительно у 1/3 больных. Она представляет собой невоспалительное поражение сосудистой стенки, характеризующееся трансформацией гладкомышечных клеток медии в фибробласты с одновременным накоплением пучков эластических волокон на границе с адвентицией, приводящим к образованию стенозов, чередующихся с участками аневризматических расширений, в результате чего артерия приобретает вид чёток. Фибромускулярная дисплазия почечных артерий наблюдается преимущественно у лиц женского пола. Стеноз почечной артерии, обусловленный фибромускулярной дисплазией, — причина тяжёлой артериальной гипертензии в молодом или детском возрасте. Недавние ангиографические исследования доноров почки и здоровых лиц с использованием УЗДГ показали, что частота такого стеноза в общей популяции значительно выше, чем считалось ранее, — около 7%, но в большинстве случаев нет клинических проявлений и осложнений. Фибромускулярная дисплазия почечных артерий может сочетаться с поражением других артерий эластического типа (сонных, церебральных). Исследования прямых родственников лиц, страдающих фибромускулярной дисплазией почечных артерий, показывают наличие семейной предрасположенности к данному заболеванию. Среди возможных наследственных факторов обсуждают роль мутации гена а,-антитрипсина, сопровождающейся дефицитом его продукции. Изменения возникают в средней или, чаще, дистальной части почечной артерии; могут вовлекаться сегментарные артерии. Патология развивается чаще справа, в четверти случаев процесс носит двусторонний характер.
Главным звеном патогенеза заболевания считают активацию ренин-ан-гиотензин-альдостероновой системы в ответ на снижение кровоснабжения почки на стороне поражения. Впервые Гольдблат в 1934 г. доказал этот механизм в условиях эксперимента, а затем он был многократно подтверждён и клиническими исследованиями. В результате стеноза почечной артерии давление в ней дистальнее места сужения снижается, ухудшается перфузия почки, что стимулирует почечную секрецию ренина и образование ангио-тензина II, который приводит к повышению системного АД. Торможения секреции ренина в ответ на повышение системного АД (механизм обратной связи) не наступает из-за сужения почечной артерии, что приводит к стойкому повышению уровня ренина в ишемизированной почке и сохранению высоких значений АД. При одностороннем стенозе в ответ на повышение системного АД непоражённая контралатеральная почка усиленно выводит натрий. В то же время в контралатеральной почке нарушается работа механизмов саморегуляции почечного кровотока, направленных на предотвращение её повреждения при системной АГ. На этой стадии препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему, вызывают выраженное снижение АД. В поздней фазе реноваскулярной артериальной гипертензии, когда развивается выраженный склероз контралатеральной почки вследствие её гипертонического повреждения и она не может больше выделять избыток натрия и воды, механизм развития АГ становится уже не ренинзависимым, а натрий-объёмзависимым. Эффект от блокады ренин-ангиотензиновой системы будет незначительным. С течением времени ишемизированная почка склерозируется, её функция необратимо снижается. Контралатеральная почка также постепенно склерозируется и уменьшается в размерах вследствие гипертонического повреждения, что сопровождается развитием хронической почечной недостаточности. Однако скорость её прогрессирования значительно меньше при одностороннем, чем при двустороннем стенозе.

Метаболический ацидоз — нарушение КОС, проявляющееся низкими значениями рН крови и низкой концентрацией бикарбоната в крови. В практике терапевта метаболический ацидоз — одно из наиболее распространённых нарушений КОС.
В основе его развития лежат два основных механизма — нагрузка Н+ (при избыточном поступлении кислот) и потеря бикарбонатов либо использование НС03~ как буфера для нейтрализации нелетучих кислот.
Повышенное поступление Н+ в организм при недостаточной компенсации приводит к развитию двух вариантов метаболического ацидоза — ги-перхлоремического и ацидоза с высоким анионным дефицитом.
Это нарушение КОС развивается в ситуациях, когда источником увеличенного поступления Н+ в организм выступает соляная кислота (НС1) — в результате внеклеточные бикарбонаты замещаются хлоридами. В этих случаях повышение в крови хлоридов выше нормальных значений вызывает равнозначное снижение концентрации бикарбонатов. Значения АП не изменяются и соответствуют нормальным.
Ацидоз с высоким анионным дефицитом развивается, когда причиной увеличенного поступления ионов Н+ в организм выступают другие кислоты (молочная при лактат-ацидозе, кетоновые кислоты при СД и голодании и др.) Эти органические кислоты замещают бикарбонат, что приводит к росту анионного промежутка (АП). Рост АП на каждый мэкв/л будет приводить к соответствующему снижению концентрации бикарбонатов в крови.
Важно отметить, что существуют тесные взаимосвязи между состоянием кислотно-основного равновесия и гомеостазом калия: при развитии нарушений КОС возникает переход К+ из внеклеточного пространства во внутриклеточное или в обратном направлении. При снижении рН крови на каждые 0,10 единиц концентрация К+ в сыворотке крови увеличивается на 0,6 ммоль/л. Например, у пациента со значениями рН (крови) 7,20 концентрация К+ в сыворотке крови увеличивается до 5,2 ммоль/л. В свою очередь гиперкалиемия может привести к развитию нарушений КОС. Высокое содержание калия в крови вызывает ацидоз за счёт снижения экскреции кислот почками и торможения образования аниона аммония из глутамина.
Несмотря на тесные связи между состоянием КОС и калием, нарушения его обмена клинически проявляются не ярко, что связано с включением таких дополнительных факторов, влияющих на концентрацию К+ в сыворотке крови, как состояние почек, активность катаболизма белков, концентрация инсулина в крови и др. Следовательно, у больного с выраженным метаболическим ацидозом даже при отсутствии гиперкалиемии следует предполагать наличие нарушений гомеостаза калия.

Клинические проявления гипокалиемии, подтверждённые выявлением низких значений уровня электролита в сыворотке крови, требуют немедленной коррекции электролитного баланса, так как снижение содержания калия в сыворотке крови на 1 ммоль/л (в диапазоне концентраций 2-4 ммоль/л) соответствует снижению общих запасов его в организме на 10%.
Гипокалиемия на фоне приёма диуретиков и синдрома Гительмана редко бывает выраженной (от 3 до 3,5 ммоль/л), и у пациентов, не находящихся на лечении дигиталисом, перечисленные изменения редко приводят к тяжёлым осложнениям. В связи с сопутствующим потерям калия с мочой истощением запасов магния — электролита, который вовлечён в функционирование многих ферментов, протекающих с участием аденозин трифос-фата (АТФ) и, соответственно, участвующих в регуляции деятельности сердечно-сосудистой и нервной системы, даже нерезкая степень гипокалиемии должна быть корригирована. В этих ситуациях тактика врача должна быть направлена на отмену калийтеряющих диуретиков (если это возможно по состоянию больного) или дополнительное назначение калийсберегающих диуретиков в сочетании с введением препаратов калия. Низкое содержание натрия в диете (70—80 ммоль/сут) также способствует уменьшению выраженности гипокалиемии.
При более выраженной и плохо корригируемой гипокалиемии для нормализации гомеостаза калия используют введение внутрь больших доз калия хлорида в сочетании с калийсберегающими диуретиками (амилорид, триамтерен или спиронолактон).
Для коррекции гипокалиемии при метаболическом алкалозе используют калия хлорид, а при лечении почечного канальцевого ацидоза — гидрокарбонат калия. Внутривенное введение указанных препаратов оправдано при выраженной степени гипокалиемии (концентрации сывороточного калия менее 2,5 ммоль/л и наличие клинических признаков дефицита калия — изменений на электрокардиограмме, мышечной слабости). Названные препараты калия вводят внутривенно в таких дозах, которые обеспечивают поступление калия в концентрации 0,7 ммоль/кг в течение 1—2 ч.
При тяжёлой гипокалиемии (калий сыворотки крови ниже 2,0 ммоль/л) или развитии аритмий дозу вводимого калия повышают до 80-100 ммоль/л. При этом следует помнить, что введение калия в периферическую вену в дозе, превышающей 60 ммоль/л, даже при низкой скорости её введения (5-10 ммоль/ч), крайне болезненно. При необходимости быстрого внутривенного введения калия можно использовать бедренную вену. При развитии ургентных состояний растворы калия вводят со скоростью, превышающей расчётный показатель потери калия (от 20 до 60 ммоль/ч). Введённый калий первоначально распределяется во внеклеточной жидкости и затем поступает в клетку. Интенсивную терапию прекращают, когда степень гипокалиемии уже не представляет опасности для жизни больного. Обычно это достигают введением около 15 ммоль калия за 15 мин. В последующем дефицит калия восполняют более медленно под постоянным контролем электрокардиограммы и его уровня в сыворотке крови.

Основной принцип лечения гипернатриемии заключается во введении адекватного количества воды. Для этого необходимо рассчитать имеющийся дефицит воды. Исходя из положения, что в норме вода составляет 60% массы тела, имеющийся дефицит воды рассчитывают по формуле:
Дефицит воды=0,6хмасса тела (кг)х(1-140/Р№),
где PNa — концентрация натрия в сыворотке крови.
В условиях остро развившейся гипернатриемии восполнение дефицита воды следует проводить быстро, чтобы предупредить риск отёка головного мозга в связи с накоплением в нём натрия и высокоосмотических органических веществ. В этой ситуации при введении воды удаётся быстро вытеснить натрий во внеклеточное пространство.
В то же время в условиях хронической гипернатриемии быстрое введение жидкости опасно и может привести к отёку головного мозга. Это связано с тем, что органические вещества и электролиты уже накопились в мозге и на их удаление требуется от 24 до 48 ч. При наличии клинических симптомов хронической гипернатриемии тактика врача заключается в первоначальном быстром введении такого объёма жидкости, чтобы концентрация натрия снижалась не более чем на 1-2 ммоль/(лч). После исчезновения клинической симптоматики гипернатриемии оставшийся дефицит воды восполняют в течение 24-48 ч. В течение всего периода лечения необходимо постоянное и тщательное наблюдение за неврологическим статусом пациента. Ухудшение состояния после периода острого введения жидкости может свидетельствовать о развитии отёка головного мозга, что требует срочного прекращения процедуры.
Способы введения воды пациентам различны — от употребления внутрь до введения через назогастральный зонд или внутривенно. Для внутривенного введения лучше использовать гипотонический раствор натрия хлорида или 5% раствор декстрозы. Вводить чистую воду нельзя из-за опасности развития гемолиза. При назначении растворов, содержащих глюкозу, одновременно используют рассчитанную дозу инсулина.