Трудности изучения эпидемиологии хронических заболеваний почек
Трудности изучения эпидемиологии хронических заболеваний почек понятны. Одна из наиболее значимых — отсутствие диагностических признаков, одновременно достаточно чувствительных, специфичных и вместе с тем доступных для определения в повседневной клинической практике, не требующих больших материальных затрат при выполнении соответствующих тестов (одно из основных условий, делающих метод пригодным для использования в качестве скринингового). Хорошо известные маркёры, в том числе протеинурия, превышающая 300 мг/сут, и тем более гиперкреатининемия всегда свидетельствуют об уже сформировавшейся нефропатии — ситуации, когда целью лечения зачастую становится стабилизация, но не полное устранение почечного поражения, поэтому в нефрологии особенно перспективна именно ранняя, то есть, по существу, доклиническая диагностика.
Вместе с тем один из наиболее известных признаков стойкого ухудшения функции почек — скорость клубочковой фильтрации (СКФ), оцененной с помощью специальных формул, которые в качестве основной переменной используют величину сывороточной концентрации креатинина и некоторые антропометрические параметры, чаще всего применяют в популяцион-ных исследованиях для определения распространённости хронических заболеваний почек. По данным крупных регистров NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), распространённость стойкого снижения СКФ (15-59 мл/мин) составляет не менее 3,8% в общей популяции, что сопоставимо с частотой заболеваний, традиционно рассматриваемых как социально значимые, — бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца (ИБС) и другими, при этом лишь около четверти лиц со сниженной СКФ информированы о наличии у них ХПН. Очевидно, что большинство случаев стойкого ухудшения функции почек в общей популяции связано не с заболеваниями, которые так или иначе попадают в сферу внимания специалиста-нефролога, — хроническим ГН, аутосомно-доминантной по-ликистозной болезнью почек взрослых, амилоидозом почек, а обусловлено иными причинами.
Очень важен ответ на вопрос о том, какие факторы могут приводить к росту распространённости почечной недостаточности в общей популяции. В настоящее время можно чётко утверждать важнейшую роль в развитии почечной патологии часто встречающихся у жителей цивилизованных стран обменных нарушений: сахарного диабета (СД) 2-го типа, ожирения, гиперурикемии, а также эссенциальной артериальной гипертензии (АГ), или гипертонической болезни, нередко существующих в ассоциации с другими признаками, которая обозначается как «метаболический синдром».
По данным уже упоминавшихся регистров NHANES, распространённость метаболического синдрома в общей популяции превышает 20%, и его наличие само по себе увеличивает вероятность снижения СКФ не менее чем в 1,7 раза. Известно, что уже на стадии инсулинрезистентности появляются первые признаки диабетической нефропатии (ДН), при этом формирование последней определяет не только повреждающее действие избытка глюкозы на структуры почечной ткани, но и «нефротоксические» эффекты конечных продуктов гликозилирования и собственно избытка инсулина. Последний индуцирует увеличение экспрессии мезангиоцитами и клетками почечного тубулоинтерстиция некоторых медиаторов фиброгенеза, в том числе трансформирующего фактора роста бета (ТФР-Р). Не меньшее значение в становлении и прогрессировании диабетического поражения почек имеет эндотелиальная дисфункция, провоцируемая инсулином, конечными продуктами гликозилирования и сопутствующими СД 2-го типа метаболическими расстройствами, в частности липопротеинами низкой (ЛНП) и очень низкой плотности (ЛОНП), триглицеридами, а также АГ.