Смешанная криоглобулинемия
Смешанная криоглобулинемия — особый тип системного васкулита мелких сосудов, характеризующийся отложением в стенке сосудов криоглобу-линов и наиболее часто проявляющийся поражением кожи в виде пурпуры и клубочков почек.
Криоглобулины — сывороточные иммуноглобулины, обладающие свойством обратимой холодовой преципитации. В зависимости от состава выделяют 3 типа криоглобулинов.
■ К криоглобулинам I типа относят моноклональные иммуноглобулины преимущественно класса IgM; этот тип криоглобулинов, выявляемый при множественной миеломе или болезни Вальденстрема, редко вызывает поражение почек.
■ Криоглобулины II и III типов являются смешанными, поскольку они состоят по крайней мере из 2 иммуноглобулинов, один из которых (поликлональный IgG) выступает в качестве Аг, а другой, представляющий собой антитело, — связанный с ним иммуноглобулин (анти-IgG), обычно класса IgM, обладающий активностью ревматоидного фактора. В состав криоглобулинов при II типе входит моноклональный IgM (содержащий преимущественно один тип лёгких цепей — к), при III типе — поликлональный (содержит к- и Х- лёгкие цепи).
Смешанная криоглобулинемия II и III типа может развиваться при целом ряде инфекционных и аутоиммунных заболеваний, и в этом случае её называют вторичной смешанной криоглобулинемией. До недавнего времени примерно у 30% пациентов не удавалось установить связь кри-оглобулинемии с другой патологией, что привело к появлению термина «эссенциальная криоглобулинемия». Эссенциальная криоглобулинемия была описана М. Meltzer в 1966 г. как синдром, включающий общую слабость, пурпуру, артралгии (триада Мельтцера) в сочетании с криоглобулинемией II типа.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В настоящее время термин «эссенциальная криоглобулинемия» следует считать условным, поскольку в генезе смешанной криоглобулинемии чётко установлена ключевая роль вирусных инфекций. В подавляющем большинстве случаев криоглобулинемия ассоциирована с HCV, а роль других вирусов (Эпстайна-Барр, гепатитов А и В) менее значима. У пациентов, инфицированных HCV, частота выявления криоглобулинемии варьирует от 34 до 54%. При смешанной криоглобулинемии маркёры инфекции HCV в крови обнаруживают в 63-76% случаев, а в криопреципитатах — в 75-99% случаев.
HCV, как полагают, стимулирует пролиферацию особого клона В-лим-фоцитов, продуцирующего поликлональный (IgM) или моноклональный (IgMK) ревматоидный фактор. Связывание последнего в крови или in situ с IgG (при инфекции HCV IgG проявляет свойства AT к HCV) приводит к образованию криоглобулинов II типа, отложение которых в стенке мелких сосудов, в том числе и в капиллярах клубочков, сопровождается потреблением компонентов комплемента, индуцируя повреждение сосудистой стенки и развитие воспаления. Оказалось, что моноклональный IgMK ревматоидный фактор смешанных криоглобулинов обладает способностью связываться с фибронектином мезангиального матрикса клубочков, чем и объясняют высокую нефритогенность криоглобулинов II типа. Поражение почек отмечают при обоих типах смешанной криоглобулинемии, однако при II типе — в 3 раза чаще. В отличие от III типа, при котором почечные проявления неспецифичны, при II типе с моноклональным IgMK развивается ГН с особыми морфологическими признаками, позволяющими рассматривать его как отдельный вариант гломерулонефрита — криоглобулинемический.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Морфологически криоглобулинемический ГН (рис. 12-8, см. цветную вклейку) является вариантом мезангиокапиллярного гломерулонефрита, ассоциированного почти исключительно со II типом смешанной криоглобулинемии и характеризующегося особенностями, которые отличают его как от идиопа-тического мезангиокапиллярного гломерулонефрита I типа, так и от диффузного пролиферативного волчаночного нефрита. К ним относятся:
■ Массивная инфильтрация клубочков лейкоцитами, преимущественно моноцитами/макрофагами, обусловливающими выраженную эндока-пиллярную пролиферацию.
■ Наличие так называемых «интралюминальных» тромбов в капиллярах клубочков — аморфных эозинофильных PAS-положительных депозитов разного размера, прилежащих к внутренней поверхности капиллярной стенки и нередко полностью обтурирующих просвет капилляров. Иммунофлюоресцентным методом обнаружено присутствие криоглобулинов, идентичных циркулирующим, в составе этих интракапиллярных депозитов. При электронной микроскопии выявляют фибриллярную или микротубулярную структуру этих депозитов, идентичную таковой криопреципитата, полученного у того же пациента in vitro.
■ Двухконтурность гломерулярной базальной мембраны из-за интерпозиции моноцитов/макрофагов между гломерулярной базальной мембраной и клетками эндотелия или вновь образованного мембраноподоб-ного материала. Двуконтурность гломерулярной базальной мембраны при криоглобулинемическом ГН более выражена, чем при мезангиока-пиллярном ГН, где она появляется в результате интерпозиции мезан-гиальных клеток. Около 30% больных криоглобулинемическим ГН имеют признаки васкулита артерий малого и среднего калибра, характеризующегося фибрино-идным некрозом и моноцитарной инфильтрацией стенки сосудов. Почечный васкулит возможен при отсутствии гломерулярного поражения и часто коррелирует с выраженностью пурпуры или васкулита мезентериальных артерий.