Гранулематоз Вегенера - поражение почек
Поражение почек — третий главный признак гранулематоза Вегенера, отмечаемый у 80—90% больных. При этом в дебюте болезни симптомы почечной патологии присутствуют менее чем у 20% пациентов. Характер почечного процесса при ANCA-ассоциированных васкулитах, определяется их патоморфологическими особенностями: некротизирующее воспаление мелких сосудов в почке проявляется развитием некротизирующего ГН.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
В острую фазу заболевания размеры почек нормальны или несколько увеличены, их поверхность часто имеет мелкие кровоизлияния; паренхима бледная, отёчная. При аутопсии примерно в 20% случаев отмечают папиллярный некроз, который клинически не был диагностирован.
■ Для острой стадии гранулематоза Вегенера характерна картина фокального сегментарного некротизирующего ГН с полулуниями. В наиболее тяжёлых случаях отмечают поражение практически всех клубочков, в которых, как правило, выявляют сегментарный некроз, охватывающий отдельные капиллярные петли, хотя возможен и тотальный некроз клубочковых капилляров. Количество клубочков с полулуниями варьирует в зависимости от тяжести процесса от 10 до 100%. По характеру расположения в клубочке полулуния могут быть сегментарными, занимающими менее 50% окружности капсулы, или циркулярными. У 15-50% больных гранулематозом Вегенера с поражением почек, по данным разных авторов, в биоптатах обнаруживают гранулематозные полулуния, содержащие многочисленные эпителиоидные и гигантские клетки. У некоторых больных гранулематозные полулуния сочетаются с обычными клеточными. В хронической стадии патологического процесса отмечают сегментарный или диффузный гломерулосклероз, фиброзные полулуния. В связи с быстрой эволюцией морфологических изменений явления гломерулосклероза могут сосуществовать с активным гломерулитом.
■ Тубулоинтерстициальные изменения при гранулематозе Вегенера у небольшого числа больных могут быть представлены типичными интерс-тициальными гранулёмами. При аутопсийном исследовании примерно в 20% случаев выявляют васкулит восходящих vasa recta с развитием сосочкового некроза, который практически невозможно выявить при помощи чрескожной пункционной нефробиопсии и который, по-видимому, развивается чаще, чем диагностируется. Хроническая стадия процесса характеризуется атрофией канальцев и фиброзом интерсти-ция. При иммуногистохимическом исследовании не обнаруживают депозитов иммуноглобулинов в сосудах и клубочках почек, что служит характерной особенностью малоиммунных васкулитов и ГН, ассоциированных с наличием ANCA (тип III по классификации R. Glassock, 1997).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
■ Клинически поражение почек у больных гранулематозом Вегенера может проявляться различными нефрологическими синдромами, варьируя от бессимптомной протеинурии и/или гематурии до БПГН в зависимости от морфологических изменений. Мочевой синдром у больных гранулематозом Вегенера бывает представлен стойкой микрогематурией и протеинурией.
□ Гематурия — постоянный признак болезни. Часто в осадке мочи обнаруживают эритроцитарные цилиндры. Макрогематурию отмечают редко.
□ Протеинурия, как правило, умеренная, не превышает 2-3 г/сут. Нередко обнаруживают массивную протеинурию с формированием НС.
■ У некоторых больных в дебюте развивается остронефритический синдром с умеренной АГ и ухудшением функции почек. В дальнейшем происходит его трансформация в НС. В большинстве случаев ANCA-ассоциированных васкулитов поражение почек манифестирует БПГН с нарастающей почечной недостаточностью. У небольшого числа больных отмечают медленное прогрессирование почечной недостаточности. Артериальная гипертензия развивается у 50% больных гранулематозом Вегенера с поражением почек.
■ Практически у 20% пациентов с ANCA-ассоциированным ГН гемодиализ необходим уже при первом поступлении в нефрологический стационар. Причинами этого могут быть либо максимальная активность васкулита, приведшая к быстрому ухудшению функции почек вследствие тяжёлых морфологических изменений (некроз, полулуния в 100% клубочков), либо терминальная ХПН, ускоренное развитие которой связано с отсроченным началом лечения. В первом случае активная иммунодепрессивная терапия может привести к нормализации функции почек и прекращению лечения гемодиализом у большинства больных.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
У больных гранулематозом Вегенера отмечают ряд неспецифических лабораторных изменений: увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз, нормохромную анемию, в небольшом проценте случаев эо-зинофилию. Характерна диспротеинемия с повышением уровня глобулинов. У 50% больных выявляют ревматоидный фактор. Основным диагностическим маркёром гранулематоза Вегенера служат ANCA, титр которых коррелирует со степенью активности васкулита. У большинства больных обнаруживают c-ANCA (к протеиназе-3).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Диагноз не вызывает затруднений при наличии классической триады признаков: поражения верхних дыхательных путей, лёгких и почек, особенно при обнаружении ANCA в сыворотке крови. Однако в среднем у 15% пациентов тест на AT к цитоплазме нейтрофилов даёт отрицательный результат. По этой причине для диагностики гранулематоза Вегенера большое значение имеет морфологическое исследование органов и тканей.
■ У больных с поражением дыхательных путей высокую информативность имеет биопсия слизистой оболочки носа и придаточных пазух носа, при которой обнаруживают некротизирующие гранулёмы, хотя в ряде случаев выявляют лишь неспецифическое воспаление. Большую помощь в диагностике заболевания могут также оказать биопсия кожи, мышц, нерва, в случае необходимости — лёгкого.
■ Биопсия почки показана всем больным гранулематозом Вегенера с клиническими признаками ГН. Помимо установления гистологического диагноза (малоиммунный некротизирующий ГН), эта процедура позволяет определить стратегию лечения и прогноз, что особенно важно для пациентов, поступающих под наблюдение нефролога с клинической картиной выраженной почечной недостаточности (креатинин крови более 440 мкмоль/л), развившейся иногда через несколько месяцев от начала болезни. В этом случае только при помощи биопсии почек можно отличить БПГН с высокой степенью активности (при котором необходима агрессивная иммунодепрессивная терапия, проводить которую следует, начав лечение гемодиализом), от ТПН с диффузным гломерулосклеро-зом, при которой лечение иммунодепрессантами уже бесперспективно.
Дифференциальную диагностику гранулематоза Вегенера с поражением почек следует проводить с другими заболеваниями, протекающими с развитием почечно-лёгочного синдрома.
Одной из дифференциально-диагностических задач служит разграничение гранулематоза Вегенера и других форм системных васкулитов, протекающих со сходной клинической симптоматикой.
БПГН в рамках гранулематоза Вегенера следует дифференцировать от БПГН без экстраренальных признаков васкулита, который также является малоиммунным ANCA-ассоциированным ГН и считается локальной почечной формой васкулита. В связи с морфологической идентичностью и одинаковыми серологическими маркёрами дифференциальная диагностика в этих случаях затруднена, что, однако, не всегда важно, поскольку тактика лечения одинакова (немедленное, ещё до получения результатов гистологического и серологического исследований, назначение глюкокортикоидов и цитостатиков).
Важным аспектом дифференциальной диагностики гранулематоза Вегенера служит необходимость разграничить поражения лёгких в рамках этой формы системных васкулитов с оппортунистической респираторной инфекцией, главным образом с туберкулёзом и аспергиллёзом, развитие которых нередко отмечают при лечении иммунодепрессантами.