Поражение почек - лечение
Выбор терапевтического режима и доз ЛС определяется клинико-лабора-торными признаками активности болезни (лихорадка, потеря массы тела, диспротеинемия, увеличение СОЭ), выраженностью и темпом прогресси-рования поражений внутренних органов (почек, нервной системы, ЖКТ), тяжестью АГ, наличием активной репликации HBV.
Для лечения больных узелковым полиартериитом оптимально сочетание глюкокортикоидов и цитостатиков.
■ В остром периоде болезни до развития висцеральных поражений назначают преднизолон в дозе 30-40 мг/сут. Лечение пациентов с тяжёлым поражением внутренних органов следует начинать с проведения пульс-терапии метилпреднизолоном: по 1000 мг внутривенно 1 раз в сутки в течение 3 дней. Затем назначают преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки.
■ После достижения клинического эффекта: нормализации температуры тела, уменьшения миалгий, прекращения потери массы тела, снижения СОЭ (в среднем в течение 4 нед) — дозу преднизолона постепенно снижают (по 5 мг в 2 нед) до поддерживающей дозы 5-10 мг/сут, которую необходимо принимать 12 мес.
■ При наличии АГ, особенно злокачественной, необходимо уменьшить начальную дозу преднизолона до 15-20 мг/сут и ускоренно её снижать.
Показаниями для назначения цитостатиков при узелковом полиартериите служат тяжёлое поражение почек со стойкой АГ, генерализованный характер васкулита с органными поражениями, неэффективность или противопоказания к назначению глюкокортикоидов. Для лечения применяют азатиоприн и циклофосфан. Циклофосфан более эффективен при быстро прогрессирующем течении болезни и тяжёлой АГ. В остальных случаях оба ЛС равноценны, но азатиоприн легче переносится и имеет меньше побочных эффектов. Существует также режим, при котором циклофосфан используют для индукции ремиссии, а в качестве поддерживающей терапии назначают азатиоприн.
■ Азатиоприн и циклофосфан в остром периоде назначают в дозе 2— 3 мг/кг массы тела в сутки (150-200 мг) на срок 6-8 нед с последующим переходом на поддерживающую дозу 50-100 мг/сут, которую пациент принимает не менее года.
■ В случае тяжёлой артериальной гипертензии и нарастающей почечной недостаточности проводят пульс-терапию циклофосфаном в дозе 800— 1000 мг внутривенно ежемесячно. При КФ менее 30 мл/мин дозу Л С необходимо уменьшить на 50%.
■ В тяжёлых случаях интервалы между введениями сокращают до 2— 3 нед, дозу ЛС снижают до 400-600 мг на одну процедуру. В этих ситуациях пульс-терапию циклофосфаном можно сочетать с сеансами плазмафереза, однако преимущества такого режима не доказаны.
Общая продолжительность иммунодепрессивной терапии у больных узелковым полиартериитом не определена. Поскольку при заболевании редко отмечают обострения, рекомендовано проводить активное лечение глюкокортикоидами и цитостатиками не более 12 мес, однако в каждом конкретном случае этот срок следует определять индивидуально.
Для лечения узелкового периартериита, ассоциированного с инфекцией HBV, в настоящее время применяют противовирусные ЛС: интерферон альфа, видарабин и, в последние годы, ламивудин. Показанием к их назначению служит отсутствие выраженной почечной недостаточности (концентрация креатинина в крови не более 3 мг/дл), сердечной недостаточности, необратимых изменений ЦНС, осложнённого абдоминального синдрома. В начале лечения противовирусные ЛС комбинируют с глюкокортикоидами, которые назначают на короткий срок для подавления высокой активности болезни и быстро отменяют без перехода на поддерживающую терапию. Противовирусную терапию необходимо сочетать с проведением сеансов плазмафереза, поскольку, как полагают, при монотерапии противовирусными ЛС нельзя контролировать большинство угрожающих жизни проявлений болезни. Лечение плазмаферезом, в отличие от глюкокортико-идов и циклофосфамида, не влияет на репликацию HBV и позволяет контролировать активность болезни без добавления иммуносупрессивных ЛС. Сеансы плазмафереза следует проводить до достижения сероконверсии.
В лечении узелкового полиартериита важную роль отводят симптоматической терапии, особенно контролю АГ. Стабилизация АД с помощью ан-тигипертензивных ЛС разных групп (ингибиторы АПФ, р-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретические ЛС), назначаемых в различных комбинациях, позволяет затормозить прогрессирование почечной недостаточности, уменьшить риск развития сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, инсульт), недостаточности кровообращения.
ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ УЗЕЛКОВОМ ПОЛИАРТЕРИИТЕ
Гемодиализ применяют для лечения больных узелковым полиартериитом при развитии у них ТПН. Рекомендовано продолжать иммунодепрессив-ную терапию на фоне проведения гемодиализа ещё в течение года после развития ремиссии заболевания. Сообщения о трансплантации почки у больных узелковым полиартериитом немногочисленны.
Тэги: лечение, поражение почек, почки