Лечение мезангиопролиферативного гломерулонефрита и lgА-нефропатии
В настоящее время нет общепринятых терапевтических подходов к больным МПГН и IgA-нефропатией. Это отчасти можно объяснить большой вариабельностью исходов болезни (ТПН развивается только у части больных, причём с различной скоростью) и трудностью предсказания прогноза у каждого отдельного больного, даже с учётом уже установленных клинических и морфологических прогностических факторов. Большинство выполненных до настоящего времени исследований, в которых сделан вывод о снижении протеинурии или стабилизации функции в результате терапии, базируется или на отдельных наблюдениях, или на ретроспективном анализе данных.
УСТРАНЕНИЕ ОЧАГОВ ИНФЕКЦИИ, ТОНЗИЛЛЭКТОМИЯ
Всё ещё дискутируется действенность других мер, направленных на предупреждение обострений инфекции, а именно удаления очага инфекции (тонзиллэктомия) и длительной терапии антибиотиками. Тонзиллэктомия действительно снижает число эпизодов макрогематурии, а иногда также протеинурию и уровень IgA в сыворотке. Имеются данные о возможном тормозящем влиянии тонзиллэктомии на прогрессирование почечного процесса. В связи с этим тонзиллэктомию можно рекомендовать больным с частыми обострениями тонзиллита.
Некоторые авторы считают, что кратковременное лечение антибиотиками острой респираторной или желудочно-кишечной инфекции оправдано, особенно когда инфекция провоцирует эпизоды макрогематурии.
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ И ЦИТОСТАТИКИ
Доказательств существенного влияния иммунодепрессантов (глюкокор-тикоиды или их комбинации с цитостатиками) на течение медленно прогрессирующих форм заболевания нет.
Крупное многоцентровое итальянское исследование, оценившее эффективность глюкокортикоидов (альтернирующий режим) у больных с высоким риском прогрессирования — уровнем протеинурии 1-3,5 г/сут, подтвердило снижение протеинурии и стабилизацию функции почек [Pozzi С. et al., 1999].
В наших наблюдениях цитостатическая терапия была эффективна у 59% больных мезангиопролиферативным ГН. В рандомизированном проспективном исследовании эффективность пульс-терапии ЦФА была такой же, как при пероральном приёме, но было значительно меньше побочных явлений.
ЦИКЛОФОСФАМИД, ДИПИРИДАМОЛ, ВАРФАРИН (ФЕНИЛИЫ)
Этот трёхкомпонентный метод (ЦФА в течение 6 мес, остальные 2 препарата — 3 года) в контролируемом исследовании из Сингапура снижал протеинурию и стабилизировал функцию почек. Однако повторная, через 5 лет, оценка больных Сингапурского исследования не выявила разницы в темпах прогрессирования почечной недостаточности у леченых и нелеченых больных [Woo К. et al., 1991].
Циклоспорин в дозе 5 мг/(кгхсут) в рандомизированном исследовании снижал протеинурию, сывороточную концентрацию IgA и экспрессию рецепторов для интерлейкина-2 на Т-клетках [Lai К. et al., 1989]. V. Chabova и соавт. (1997) лечили циклоспорином А 6 больных с IgA-нефропатией с про-теинурией более 3,5 г/сут (средняя 4,66 г/сут) и уровнем креатинина менее 200 мкмоль/л; протеинурия снизилась через 1 мес до 1,48 и через 12 мес до 0,59 г/сут. Осложнения: гипертензия (4 больных), гипертрихоз (2 больных), рвота (1 больной). В наших исследованиях циклоспорин А вызвал ремиссию у 4 из 6 больных с резистентным или зависимым от стероидов МПГН с НС.
Рыбий жир, содержащий омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (подавляющие синтез воспалительных простагландинов), оказался неэффективным у больных с IgA-нефритом в трёх контролируемых исследованиях и замедлил прогрессирование почечной недостаточности в одном контролируемом исследовании [Donadio F. et al., 1994] у больных с умеренно нарушенной функцией (креатинин <3 мг%), получавших рыбий жир по 12 г/сут в течение 2 лет.
Таким образом, исходя из тяжести прогноза различных вариантов IgA-нефропатии, можно рекомендовать следующие терапевтические подходы:
■ больным с изолированной гематурией (особенно с эпизодами синфарингит-ной макрогематурии), небольшой протеинурией (<1 г/сут) и нормальной функцией почек агрессивная терапия не показана. Могут быть назначены ингибиторы АПФ (с нефропротективной целью), дипиридамол;
■ больным с риском прогрессирования (протеинурия >1 г в течение 24 ч, АГ, нормальная или умеренно сниженная функция почек или морфологические признаки активности болезни) могут быть назначены:
□ АПФ-ингибиторы: применение длительное даже при нормальном АД;
□ рыбий жир: 12 г/сут в течение 2 лет (эффективность всё ещё сомнительна);
□ кортикостероиды: приём преднизолона внутрь через день, начиная с 60 мг/сут в течение 3 мес с постепенным снижением дозы;
■ больным с выраженной протеинурией (>3 г/сут) или НС показана активная терапия — глюкокортикоиды, цитостатики (в том числе в виде ЦФА-пульс-терапии).