Фокально-сегментарный гломерулосклероз
Морфологически характеризуется сегментарным гломерулосклерозом (склерозируются отдельные сегменты клубочков) части клубочков (фокальные изменения); остальные клубочки в начале болезни интактны. При иммуногистохимическом исследовании выявляют IgM (рис. 11-10, см. цветную вклейку). Нередко этот морфологический тип изменений трудно отличить от «минимальных изменений» клубочка; обсуждаются возможности перехода «минимальных изменений» в фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС). Существует мнение, разделяемое не всеми авторами, что это — разной тяжести варианты или разные стадии одного и того же заболевания, объединяемые термином «идиопатический нефротический синдром».
Как и при минимальных изменениях клубочков, при ФСГС основной патологией является поражение эпителиальных клеток (подоцитов), выявляемое лишь при электронной микроскопии, и обсуждается возможная роль тех же факторов, ответственных и за сосудистую проницаемость, и за «подоцитоз». Однако при ФСГС изменения подоцитов, которые не способны к репликации, постепенно приводят к развитию склероза. Подтверждением возможной роли циркулирующего патологического фактора может служить описание женщины со стероидрезистентным ФСГС, которая родила двоих детей с протеинурией и гипоальбуминемией: у обоих детей протеинурия и нефротический синдром исчезли соответственно через 2 и 3 нед после рождения.
ФСГС — весьма редкий вариант ГН, наблюдается у 5-10% взрослых больных с ХГН (по данным нашей клиники, за последние 20 лет — у 6%). Клинически характеризуется НС (в наших наблюдениях НС отмечался у 91 из 135 больных, т.е. в 67% случаев) или персистирующей протеинурией, у большинства больных сочетается с гематурией (хотя макрогематурия редка), у половины — с артериальной гипертензией. Наблюдается у 15-20% больных с НС, чаще у детей, у которых ФСГС является наиболее частой причиной стероидрезистентного НС.
Несмотря на умеренные морфологические изменения, течение болезни прогрессирующее, полные ремиссии наблюдаются редко. Прогноз серьёзный, особенно при НС; это один из наиболее неблагоприятных вариантов ГН, довольно редко отвечающий на активную иммунодепрессивную терапию. Спонтанные ремиссии крайне редки. У взрослых 5-летняя выживаемость составляет 70—73%. Если вообще у взрослых это весьма редкий вариант нефрита, то среди больных ТПН его доля значительно возрастает. Так, по данным USRDS (регистр больных с ТПН в США), опубликованным в 1998 г., среди 12 970 больных с известной морфологической формой ГН, которые получали заместительную почечную терапию в 1992-1996 гг., у 6497 (50%) был ФСГС.
Прогноз ухудшают следующие факторы:
■ наличие НС;
■ выраженная гематурия;
■ АГ;
■ тяжёлая гиперхолестеринемия;
■ отсутствие ответа на терапию.
В наших наблюдениях 10-летняя выживаемость больных с ФСГС с НС (91) составила 50%, а без НС (44) — 90%. По данным литературы установлено, что ТПН развивается через 5 лет у 55% больных, не ответивших на терапию при первом поступлении и лишь у 3% ответивших. Среди морфологических признаков на плохой прогноз указывают развитие склероза в области рукоятки клубочка, тяжёлые изменения канальцев, интерстиция и сосудов, а также гипертрофию клубочков. Размер клубочков хорошо предсказывает почечную выживаемость и ответ на стероиды.
Выделяют и особую морфологическую форму ФСГС с крайне неблагоприятным прогнозом — коллапсирующую гломерулопатию, при которой отмечают спадение (коллапс) клубочковых капилляров, а также выраженную гипертрофию и гиперплазию эпителиальных клеток, микрокисты канальцев, дистрофию эпителия канальцев, отёк интерстиция. Такая же картина описана при ВИЧ-инфекции и злоупотреблении героином. Клиника характеризуется тяжёлым НС, ранним повышением креатинина сыворотки.
Иногда отмечаются недомогание и лихорадка, в связи с чем обсуждается возможность вирусной этиологии.
ФСГС довольно часто рецидивирует в трансплантате — примерно у 1/4 больных, чаще у детей. Описаны семейные случаи ФСГС, для которых характерны прогрессирующее течение, резистентность к стероидной терапии и рецидивы ФСГС после трансплантации.
Проблема ФСГС осложняется тем, что такие же морфологические изменения возможны и при других патологических состояниях — при реф-люкс-нефропатии, снижении массы почечной паренхимы (например, в ремнантной почке — после удаления в эксперименте 5/6 функционирующей паренхимы), патологическом ожирении, генетических, метаболических (липиды, глюкоза) нарушениях, действии гемодинамических факторов (артериальная гипертензия, ишемия, гиперфильтрация) и др.