Клинические аспекты
Клинические проявления инфекции, вызванной гемолитическим стрептококком группы А, хорошо известны. Развитию нефрита предшествует латентный период, который после фарингита составляет 1-2 нед, а после кожной инфекции обычно равен 3-6 нед. В течение латентного периода у некоторых больных выявляется микрогематурия, предшествующая развёрнутой клинической картине нефрита.
У одних больных единственным проявлением острого эндокапиллярного пролиферативного ГН может быть микрогематурия, у других развиваются макрогематурия, протеинурия, иногда достигающая нефротического уровня (>3,5 г/сут/1,73 м2), АГ и отёки. В редких случаях клиническое течение становится «быстропрогрессирующим», с бурно нарастающей уремией, что обычно сочетается с развитием в клубочках распространённой экстракапиллярной пролиферации и образованием большого числа «полулуний» (экстракапиллярный нефрит). Однако чаще нефрит протекает субклини-чески. В период эпидемий число больных с субклинической формой в 1,5 раза превышает число больных с развёрнутой клинической картиной. При наблюдении за детьми, перенёсшими стрептококковую инфекцию верхних дыхательных путей, обнаружено, что на каждый случай нефрита с клиническими проявлениями приходится 19 субклинических случаев. При проспективных исследованиях в семьях отношение субклинических к клиническим случаям составило от 4,0 до 5,3.
Впервые остронефритический синдром как проявление острого периода скарлатины описан в период эпидемии в XVIII в. Остронефритический синдром остаётся наиболее характерным проявлением ОПСГН и обычно называется острым ГН. У 40% больных имеется развёрнутая клиника остронефритического синдрома — отёки, гематурия, гипертензия, олигурия, а у 96% больных — минимум два из этих симптомов. Типичная картина больного с ОПСГН — это мальчик от 2 до 14 лет, у которого внезапно развиваются отёки век и лица, моча становится тёмной с уменьшением её количества, повышается АД. В типичном случае объём мочи через 4— 7 дней увеличивается с последующим быстрым исчезновением отёков и нормализацией АД.
■ Гематурия — обязательный признак, который может быть единственным проявленим нефрита; только в исключительных случаях диагноз острого ГН может быть поставлен при нормальном осадке мочи. У 2/3 больных обнаруживается микрогематурия, у остальных моча имеет тёмно-коричневый цвет. Макрогематурия после увеличения диуреза обычно исчезает, но микрогематурия может персистировать в течение многих месяцев после острого периода.
■ Отёки — главная жалоба большинства больных. У подростков отёки обычно ограничены локализацией на лице и лодыжках, в то время как у детей младшего возраста они носят более генерализованный характер. Причиной отёков при остром ГН является снижение клубочковой фильтрации — функциональное проявление повреждения почечных клубочков: воспалительная реакция в клубочках ведёт к снижению КФ, редуцируя фильтрационную поверхность капилляров и вызывая шунтирование крови между капиллярами. При этом почечный кровоток нормальный или даже повышен. Другая причина отёков — выраженная задержка натрия, которая наблюдается и у больных с умеренно сниженной КФ, при этом диурез может спонтанно возрастать ещё до восстановления КФ.
■ Гипертензия развивается более чем у 80% больных, но только у половины из них требует назначения антигипертензивных препаратов; редко течение острого ГН осложняется развитием гипертензионной энцефалопатии. При развитии симптомов вовлечения ЦНС — сонливости или судорог — необходимо иметь в виду возможность СКВ или ГУС. Причина АГ при остром ГН — увеличение объёма циркулирующей крови, связанное с задержкой жидкости, в сочетании с повышением сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления. Течение остронефритического синдрома может осложниться развитием застойной сердечной недостаточности в результате задержки жидкости и тяжёлой АГ.
■ Протеинурия — очень важный признак гломерулярной болезни, результат повреждения капиллярной стенки клубочка. Протеинурия 3 г/сут и более, изолированная или сочетающаяся с другими признаками НС, наблюдается только у 4% детей с клиникой ОПСГН, в отличие от высокой частоты «массивной» протеинурии у взрослых с этим, а также другими заболеваниями с морфологией эндокапиллярного пролиферативного ГН (СКВ, «шунт»-нефрит, нефрит при висцеральных абсцессах).
Неспецифические симптомы, — общее недомогание, слабость, тошнота, иногда со рвотой, часто дополняют клинические признаки острого ГН. бколо 5—10% больных ощущают тупые боли в пояснице, которые объясняются растяжением капсулы почек в результате отёка паренхимы. Течение острого ГН у детей и взрослых (особенно пожилых) больных существенно различается. У взрослых значительно чаще наблюдаются одышка, застойные явления в лёгких, олигурия, массивная протеинурия, азотемия ц смерть в остром периоде болезни. Плохой прогноз может быть связан с сопутствующими диабетом, сердечно-сосудистыми и печёночными заболеваниями или с тяжестью самой болезни почек.