При выделении маркёров неблагоприятного почечного прогноза
При выделении маркёров неблагоприятного почечного прогноза одним из ведущих оказалась высокая протеинурия, при длительном сохранении которой риск ТПН максимален. Данная закономерность, подтверждённая в крупных зарубежных нефрологических центрах (The GISEN Group) и данными клиники им. Е.М. Тареева, в настоящее время обосновывается теорией так называемого нефротоксического действия протеинурии. Эта концепция подразумевает влияние компонентов белкового ультрафильтрата (прежде всего, альбумина, но также и трансферрина, ЛНП и ЛОНП, компонентов комплемента, способных активироваться в первичной моче с образованием мембраноатакующего комплекса) на эпителиоциты проксимальных канальцев, меняющих свой фенотип (трансдифференциация) и приобретающих способность экспрессировать основные профиброгенные хемокины, в том числе регулируемые ключевым ядерным фактором транскрипции нуклеарного фактора каппа В, — моноцитарный хемоаттрактант-ный протеин типа 1, молекулу RANTES, а также эндотелии-1. Аналогичные свойства получают и другие клетки, в частности мезангиоциты; одновременно наблюдается активация резидентных макрофагов с привлечением новых клеток этого ряда, а также фибробластов. В результате нарастает ту-булоинтерстициальный фиброз, которому сегодня придают основное значение в формировании нарастающего ухудшения функции почек.
Среди медиаторов, играющих роль в модулировании тубулоинтерстици-ального фиброза, особую роль отводят уже упоминавшемуся моноцитарно-му хемоаттрактантному протеину типа 1, а также ТФР-р, непосредственно регулирующему процессы пролиферации фибробластов и накопления экс-трацеллюлярного матрикса, а также способствующего локально-почечной экспрессии компонентов эндотелийзависимого звена гемостаза, в частности ингибитора активатора плазминогена типа 1.
ТФР-р- и нуклеарный фактор каппа В-зависимые механизмы тканевого ремоделирования, реализуемые при участии моноцитарного хемоаттрак-тантного протеина типа 1 и других профиброгенных хемокинов, очевидно, не строго специфичны для почечной ткани, но именно экспериментальные и клинические исследования в области нефрологии в наибольшей степени способствовали пониманию их роли в этом процессе. В настоящее время чётко показано сходство путей формирования нефросклероза и миокар-диального фиброза, лежащего в основе развития хронической сердечной недостаточности. Такое же сходство имеют дезадаптивные изменения сосудистой стенки, определяющие риск многих сердечно-сосудистых осложнений, значительно повышающийся вследствие ускорения процессов атеро-генеза. Более того, индукторы приведенных вариантов развития тканевого фиброза часто также идентичны, и среди них у больных с хроническими прогрессирующими нефропатиями особенно велико значение компонентов РААС, прежде всего ангиотензина II.